第115回医師国家試験 F65（2021年）
正答：b
問題
次の文を読み、63〜65の問いに答えよ。
83歳の男性。食欲が低下し元気がないため妻とともに来院した。
現病歴：約5年前から物忘れが目立ち、Alzheimer型認知症と診断されていた。1年前から記憶の低下がさらに進行し、5分前のことも忘れていることが多かった。同居する妻によると、2週前に38 ℃の発熱があったが市販の総合感冒薬を内服して解熱したという。その頃から家でうとうとしながら座っていることが増え、食事量も半分くらいに減った。1週前、通い慣れている施設から家へ帰る道が初めて分からなくなった。昨日トイレ動作にも介助を要するようになったため、他院において緊急で頭部単純CTを行ったが、異常はなかった。本人は特に苦痛を訴えないが、妻によると3日前から喀痰がみられるという。
既往歴：糖尿病でDPP-4阻害薬を服用中である。
生活歴：喫煙は20本/日を40年間。飲酒は機会飲酒。妻と2人暮らし。
家族歴：父母とも老衰で死亡。
現症：意識レベルはJCSⅠ-2。身長165 cm、体重60 kg。体温37.0 ℃。脈拍96/分、整。血圧106/60 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 94 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。右下背部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。瞳孔と眼球運動とに異常を認めない。腱反射は正常で運動麻痺、感覚障害および運動失調を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）、沈渣に赤血球、白血球を認めない。血液所見：赤血球370万、Hb 12.0 g/dL、Ht 36 %、白血球11,300（好中球79 %、好酸球1 %、好塩基球0 %、単球6 %、リンパ球13 %）、血小板26万。
血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、AST 22 U/L、ALT 11 U/L、ALP 217 U/L（基準115〜359）、γ-GT 29 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ94 U/L（基準37〜160）、尿素窒素29 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、血糖140 mg/dL、HbA1c 6.8 %（基準4.6〜6.2）、Na 136 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 96 mEq/L、Ca 8.2 mg/dL。CRP 20 mg/dL。
患者は入院加療の後、退院して介護保健施設に入所する方針となった。介助をすればきざみ食を摂ることができるが、食事中にむせ込むことも多い。
今後の栄養摂取方法を決定するにあたりまず行うべきなのはどれか。
a．握力の測定
b．嚥下機能の評価
c．骨密度の測定
d．食事嗜好の確認
e．地域の福祉事務所との相談
正答の理由
食事中のむせは嚥下障害を疑う所見です。食形態・姿勢・介助方法、経口摂取の安全性や効率を判断するため、まず嚥下機能を評価します。必要に応じて嚥下内視鏡や嚥下造影を行い、本人・家族の希望や全身状態も踏まえて栄養摂取方法を検討します。きざみ食だから安全と一律には判断できません。
各選択肢の検討
a．筋力や栄養の評価に役立ちますが、食事中のむせに対する最優先の機能評価ではありません。
b．正しい。嚥下機能を確認し、食形態・介助や摂取経路を考えます。
c．骨粗鬆症の評価であり、現在の栄養摂取方法の安全性を直接評価しません。
d．嗜好や本人の希望は重要ですが、まず嚥下の安全性と機能を確認します。
e．社会的支援の検討も必要ですが、嚥下障害の医学的評価に代わりません。
覚えるポイント
むせを見たら嚥下評価。食形態・姿勢・介助・栄養経路を個別に考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。