第115回医師国家試験 F64（2021年）
正答：e
問題
次の文を読み、63〜65の問いに答えよ。
83歳の男性。食欲が低下し元気がないため妻とともに来院した。
現病歴：約5年前から物忘れが目立ち、Alzheimer型認知症と診断されていた。1年前から記憶の低下がさらに進行し、5分前のことも忘れていることが多かった。同居する妻によると、2週前に38 ℃の発熱があったが市販の総合感冒薬を内服して解熱したという。その頃から家でうとうとしながら座っていることが増え、食事量も半分くらいに減った。1週前、通い慣れている施設から家へ帰る道が初めて分からなくなった。昨日トイレ動作にも介助を要するようになったため、他院において緊急で頭部単純CTを行ったが、異常はなかった。本人は特に苦痛を訴えないが、妻によると3日前から喀痰がみられるという。
既往歴：糖尿病でDPP-4阻害薬を服用中である。
生活歴：喫煙は20本/日を40年間。飲酒は機会飲酒。妻と2人暮らし。
家族歴：父母とも老衰で死亡。
現症：意識レベルはJCSⅠ-2。身長165 cm、体重60 kg。体温37.0 ℃。脈拍96/分、整。血圧106/60 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 94 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。右下背部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。瞳孔と眼球運動とに異常を認めない。腱反射は正常で運動麻痺、感覚障害および運動失調を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）、沈渣に赤血球、白血球を認めない。血液所見：赤血球370万、Hb 12.0 g/dL、Ht 36 %、白血球11,300（好中球79 %、好酸球1 %、好塩基球0 %、単球6 %、リンパ球13 %）、血小板26万。
血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、AST 22 U/L、ALT 11 U/L、ALP 217 U/L（基準115〜359）、γ-GT 29 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ94 U/L（基準37〜160）、尿素窒素29 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、血糖140 mg/dL、HbA1c 6.8 %（基準4.6〜6.2）、Na 136 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 96 mEq/L、Ca 8.2 mg/dL。CRP 20 mg/dL。
検査の結果を確認すると「動脈血ガス分析（room air）：pH 7.38、PaCO2 45 Torr、PaO2 30 Torr、HCO3− 26 mEq/L」とあった。患者の呼吸数やSpO2（room air）は来院時と変化はない。採血時の状況を確認すると、シリンジへの逆流が弱く陰圧をかけながら採取したとのことであった。
適切な対応はどれか。
a．深呼吸を促す。
b．酸素投与を開始する。
c．Dダイマーを測定する。
d．心エコー検査を実施する。
e．動脈血を採取しなおして分析する。
正答の理由
真のPaO2が30 Torrであれば、通常はSpO2 94 %とは大きく乖離します。症状やSpO2が不変で、血液の逆流が弱く吸引して採取した経緯から、静脈血の誤採取等を疑います。動脈血であることを確認して再採血・再分析します。もちろん呼吸状態を再評価し、実際に不安定であれば検体の確認を待たず必要な酸素投与や蘇生を行います。
各選択肢の検討
a．測定値不一致の原因を解明せず、深呼吸だけで対応するのは不十分です。
b．酸素投与の適応は状態により判断しますが、この設問ではまず検体の誤りを疑って確認する対応が最適です。
c．肺血栓塞栓症の検査を追加する前に、検体と臨床所見の不一致を確認します。
d．心機能評価を優先する根拠は示されていません。
e．正しい。静脈血誤採取などを疑い、正しい動脈血検体で確認します。
覚えるポイント
検査値が臨床像と合わなければ、採取部位・採取手技・検体を点検する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。