第115回医師国家試験 F62（2021年）
正答：a
問題
次の文を読み、60〜62の問いに答えよ。
22歳の男性。墜落外傷のため救急車で搬入された。
現病歴：地面から約6 mの高所での作業中、誤って下肢から地面に墜落した。強い腰痛と左下肢の痛みを訴える。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：工事現場作業員。
家族歴：祖父が糖尿病。
現症：意識レベルJCSⅠ-3。身長170 cm、体重60 kg。体温35.6 ℃。心拍数128/分、整。血圧88/60 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。毛細血管再充満時間は3秒と延長している。瞳孔径は右4 mm、左4 mm、対光反射は正常。顔面に挫創がみられる。口腔からの出血はない。頸静脈の怒張はない。胸部は左前胸部に圧痛がみられる。両側呼吸音は正常で左右差を認めない。皮下気腫はない。左下肢は外旋位で痛みのため動かそうとしないが、知覚異常は認めない。左下腿の創部から持続出血がみられ、土が多量に付着している。左足趾の動きに異常を認めない。離握手や開眼、閉眼の指示に応じる。皮膚には冷汗と湿潤がみられる。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（−）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球360万、Hb 10.8 g/dL、Ht 32 %、白血球12,600、血小板30万、PT-INR 1.4（基準0.9〜1.1）、APTT 41.0秒（基準対照32.2秒）、血漿フィブリノゲン168 mg/dL（基準200〜400）。
血液生化学所見：総蛋白5.0 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 60 U/L、ALT 22 U/L、CK 130 U/L（基準30〜140）、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖124 mg/dL、Na 133 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 104 mEq/L。12誘導心電図：正常。
画像所見：迅速簡易超音波検査〈FAST〉で心囊腔、胸腔および腹腔内の液体貯留はみられない。胸部エックス線写真で左4-7肋骨骨折と左肺野の透過性低下がみられる。骨盤エックス線写真で左第5腰椎横突起骨折、左腸骨骨折、左恥坐骨骨折および左仙腸関節の離開がみられる。下腿エックス線写真で左脛骨骨幹部骨折がみられる。
その後、努力呼吸と舌根沈下が出現したため気管挿管を行った。CT検査に向かう準備をしていたところ、急にSpO2が70 %となった（6 L/分酸素投与下）。意識レベルはJCSⅢ-100。脈拍52/分、整。収縮期血圧50 mmHg、拡張期血圧は測定不可。瞳孔径は右3 mm、左3 mm。対光反射は正常である。左前胸部に皮下気腫が出現した。聴診では左の呼吸音が消失し、打診で左前胸部に鼓音がみられる。再度行った迅速簡易超音波検査〈FAST〉では心囊腔、胸腔および腹腔内液体貯留はみられない。
直ちに行うべき処置はどれか。
a．胸腔穿刺
b．胸骨圧迫
c．高圧酸素療法〈高気圧酸素治療〉
d．心囊穿刺
e．鎮痛薬投与
正答の理由
胸部外傷後、挿管・陽圧換気を契機に急激な低酸素血症とショックを来し、左呼吸音消失・鼓音・皮下気腫を認めます。左緊張性気胸による換気障害と静脈還流低下を疑い、CTを待たずに胸腔減圧を行います。選択肢では胸腔穿刺が適切で、その後は確実な胸腔ドレナージへつなげます。脈拍があるため胸骨圧迫を優先する状態ではありません。
各選択肢の検討
a．正しい。緊張性気胸を疑う循環・呼吸不全には緊急減圧が必要です。施設・技能により開放胸腔処置等を選ぶ場合もあります。
b．脈拍を触知しています。原因の緊急減圧を行い、心停止となれば蘇生処置を併行します。
c．気胸による閉塞性ショックの緊急治療にはなりません。
d．心囊液を認めず、左胸部所見からは緊張性気胸を優先します。
e．疼痛管理も必要ですが、この急激な低酸素血症・ショックの原因を解消しません。
覚えるポイント
外傷・陽圧換気後の片側呼吸音消失＋ショックは緊張性気胸。減圧を遅らせない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。