第115回医師国家試験 F60（2021年）
正答：b
問題
次の文を読み、60〜62の問いに答えよ。
22歳の男性。墜落外傷のため救急車で搬入された。
現病歴：地面から約6 mの高所での作業中、誤って下肢から地面に墜落した。強い腰痛と左下肢の痛みを訴える。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：工事現場作業員。
家族歴：祖父が糖尿病。
現症：意識レベルJCSⅠ-3。身長170 cm、体重60 kg。体温35.6 ℃。心拍数128/分、整。血圧88/60 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。毛細血管再充満時間は3秒と延長している。瞳孔径は右4 mm、左4 mm、対光反射は正常。顔面に挫創がみられる。口腔からの出血はない。頸静脈の怒張はない。胸部は左前胸部に圧痛がみられる。両側呼吸音は正常で左右差を認めない。皮下気腫はない。左下肢は外旋位で痛みのため動かそうとしないが、知覚異常は認めない。左下腿の創部から持続出血がみられ、土が多量に付着している。左足趾の動きに異常を認めない。離握手や開眼、閉眼の指示に応じる。皮膚には冷汗と湿潤がみられる。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（−）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球360万、Hb 10.8 g/dL、Ht 32 %、白血球12,600、血小板30万、PT-INR 1.4（基準0.9〜1.1）、APTT 41.0秒（基準対照32.2秒）、血漿フィブリノゲン168 mg/dL（基準200〜400）。
血液生化学所見：総蛋白5.0 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 60 U/L、ALT 22 U/L、CK 130 U/L（基準30〜140）、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖124 mg/dL、Na 133 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 104 mEq/L。12誘導心電図：正常。
画像所見：迅速簡易超音波検査〈FAST〉で心囊腔、胸腔および腹腔内の液体貯留はみられない。胸部エックス線写真で左4-7肋骨骨折と左肺野の透過性低下がみられる。骨盤エックス線写真で左第5腰椎横突起骨折、左腸骨骨折、左恥坐骨骨折および左仙腸関節の離開がみられる。下腿エックス線写真で左脛骨骨幹部骨折がみられる。
病態として最も考えられるのはどれか。
a．アナフィラキシーショック
b．出血性ショック
c．神経原性ショック
d．心原性ショック
e．閉塞性ショック
正答の理由
高エネルギー外傷後に、頻脈、低血圧、冷汗、毛細血管再充満遅延を認め、出血性ショックを考えます。下腿創部の持続出血に加え、骨盤輪損傷に伴う後腹膜出血が重要な出血源候補です。FAST陰性でも骨盤・後腹膜の出血は除外できません。
各選択肢の検討
a．蕁麻疹・気道症状や誘因等がなく、外傷による出血を示す所見が中心です。
b．正しい。低血圧と頻脈、末梢循環不良、多発骨折・外出血が一致します。
c．脊髄損傷に伴う交感神経障害では相対的な徐脈や温かい皮膚をみることがあり、本例の頻脈・冷汗と出血所見からは出血性が適切です。
d．心電図や心囊腔などに心機能障害を支持する所見が示されず、まず出血性を考えます。
e．緊張性気胸や心タンポナーデ等を支持する頸静脈怒張・呼吸音左右差・心囊液等は示されていません。
覚えるポイント
外傷の頻脈・低血圧は出血を疑う。FAST陰性でも後腹膜出血は残る。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。