第115回医師国家試験 E41（2021年）
正答：e
問題
75歳の男性。呼吸困難を主訴に受診した。
現病歴：3日前に飛行機で1泊2日の旅行をし、2日前に帰宅した。機内では約3時間座っていた。帰宅した翌日に右下肢のむくみと痛みが出現した。受診日の朝起床後に急に労作時の息切れが出現したため、受診した。受診時、呼吸困難を訴えている。
既往歴：60歳時に進行胃癌で胃全摘を受けた。術後5年間再発なく、通院終了となった。70歳から高血圧症、糖尿病に対し、降圧薬、経口血糖降下薬を内服中。
アレルギー歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙は40本/日を40年間、15年前に禁煙。飲酒は日本酒1合を週1回。妻と2人暮らし。偏食はない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長162 cm、体重60 kg。体温36.1 ℃。脈拍112/分、整。血圧90/55 mmHg、左右差はない。呼吸数28/分。SpO2 91 %（room air）。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。口腔内と咽頭に異常を認めない。頸静脈怒張を認める。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、正中に手術痕を認める。右下腿は腫脹しており、圧痕性浮腫、熱感および発赤を認める。両側足背動脈は触知良好である。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球250万、Hb 8.4 g/dL、Ht 33 %、MCV 132 fL、白血球10,200（好中球80 %、好酸球1%、好塩基球1%、単球2%、リンパ球16 %、好中球の核過分葉を認める）、血小板10万、PT-INR 1.0（基準0.9〜1.1）、APTT 31.6秒（基準対照32.2）、Dダイマー2.3 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 21 U/L、ALT 9 U/L、LD 306 U/L（基準120〜245）、ALP 187 U/L（基準115〜359）、CK 60 U/L（基準30〜140）、尿素窒素11 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖114 mg/dL、HbA1c 6.9 %（基準4.6〜6.2）、Na 140 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 105 mEq/L、Ca 8.4 mg/dL。CRP 2.9 mg/dL。心電図（別冊No. 5A）及び胸部エックス線写真（別冊No. 5B）を別に示す。
診断はどれか。
a．急性冠症候群
b．脂肪塞栓
c．心膜炎
d．大動脈解離
e．肺血栓塞栓症
正答の理由
飛行機での座位の後に片側下肢の腫脹・疼痛が出現し、続いて急な呼吸困難を生じています。頻脈、低酸素血症、低血圧と頸静脈怒張もあり、深部静脈血栓症に由来する肺血栓塞栓症を最も疑います。心電図は右心負荷を支持しますが、心電図やDダイマーだけで確定するわけではありません。循環状態に応じて心エコー・造影CT等を速やかに行います。
画像の見方
心電図では頻脈とV1〜V3付近の陰性T波など、右心負荷を考える変化があります。胸部写真には低酸素血症を十分説明する広範な浸潤影は目立ちません。片側下肢腫脹に続く急な息切れと合わせて肺塞栓を疑います。画像のみで確定する所見ではありません。
各選択肢の検討
a．胸部症状の鑑別ですが、先行する片側下肢腫脹と低酸素を統合すると肺塞栓が適合します。
b．長管骨骨折や整形外科手術などの誘因がなく、典型的な状況ではありません。
c．体位・呼吸で変化する胸痛やびまん性ST変化等の記載がなく、下肢所見を説明しにくい疾患です。
d．急激な胸背部痛や解離を示す所見よりも、静脈血栓塞栓症の病歴が明瞭です。
e．正しい。下肢静脈血栓に続く急性の肺循環障害を考えます。
覚えるポイント
片脚の腫脹に続く急な息切れは肺塞栓を疑う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。