第115回医師国家試験 D75（2021年）
正答：e
問題
67歳の男性。食欲不振、体重減少および全身倦怠感を主訴に来院した。35歳から日本酒5合/日を毎日飲酒していた。3か月前から食欲が徐々に低下し通常の摂食量の1/5以下となり、体重は3か月間で10 kg減少した。1週前から全身倦怠感が出現したため受診した。身長172 cm、体重60 kg。体温36.7℃。脈拍100/分、整。血圧106/46 mmHg。眼瞼結膜は軽度貧血様である。眼球結膜に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見：赤血球272万、Hb 7.8 g/dL、Ht 27 %、白血球4,800、血小板16万。
血液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、総ビリルビン1.2 mg/dL、直接ビリルビン0.5 mg/dL、AST 74 U/L、ALT 118 U/L、ALP 398 U/L（基準115〜359）、アミラーゼ268 U/L（基準37〜160）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.4 mg/dL、血糖78 mg/dL、総コレステロール189 mg/dL、トリグリセリド98 mg/dL、Na 132 mEq/L、K 2.8 mEq/L、Cl 92 mEq/L、P 1.5 mg/dL。水分摂取は可能だが、食事摂取は困難である。
静脈栄養として適切なのはどれか。
| 輸液 | ビタミンB1 | 微量元素 | |
|---|---|---|---|
| a | 20 %ブドウ糖含有電解質輸液 1,500 mL/日 | 加える | 加える |
| b | 20 %ブドウ糖含有電解質輸液 1,500 mL/日 | 加える | なし |
| c | 20 %ブドウ糖含有電解質輸液 1,500 mL/日 | なし | 加える |
| d | 20 %ブドウ糖含有電解質輸液 1,500 mL/日 | なし | なし |
| e | 5 %ブドウ糖含有電解質輸液 1,500 mL/日 | 加える | 加える |
| f | 5 %ブドウ糖含有電解質輸液 1,500 mL/日 | 加える | なし |
| g | 5 %ブドウ糖含有電解質輸液 1,500 mL/日 | なし | 加える |
| h | 5 %ブドウ糖含有電解質輸液 1,500 mL/日 | なし | なし |
正答の理由
長期大量飲酒、3か月で10 kg減量、著しい摂食不足に低K血症・低リン血症があり、リフィーディング症候群の高リスクです。大量の糖を急に投与するとインスリン分泌に伴いリン・K・Mgが細胞内へ移行し、不整脈・心不全等を起こし得ます。選択肢では糖負荷の低い5 %液にビタミンB1と微量元素を加えるeを選びます。糖投与前からB1を補い、K・リン・Mgを補充しながら血糖・体液量等を監視して徐々に増量します。5 %液1,500 mLはブドウ糖75 g、約300 kcalであり、これだけで最終的な必要栄養を満たすわけではありません。
各選択肢の検討
a．B1と微量元素はありますが、20 %液1,500 mLはブドウ糖300 gで、初期糖負荷として大きすぎます。
b．糖負荷が大きく、微量元素も不足します。
c．糖負荷が大きいうえB1を補っていません。
d．糖負荷が大きく、B1・微量元素の両方を欠きます。
e．正しい。低い糖負荷で始め、B1と微量元素を補います。電解質補充・監視も必須です。
f．低い糖負荷とB1は適切ですが、微量元素も補うeが適切です。
g．低い糖負荷でもB1欠乏への対応がなく不十分です。
h．低い糖負荷でもB1・微量元素を欠きます。
覚えるポイント
低栄養・低リン・大量飲酒では再栄養を慎重に。糖投与前B1と電解質管理。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。