第115回医師国家試験 D74（2021年）
正答：b・d
問題
59歳の男性。黒色便と倦怠感を主訴に来院した。半年前から3回ほど黒色便が出現していた。1週前に黒色便がみられ倦怠感も出現したため受診した。意識は清明。体温36.1℃。脈拍80/分、整。血圧140/84 mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直腸指診で血液の付着を認めない。便潜血反応陽性。
血液所見：赤血球328万、Hb 10.1 g/dL、Ht 31 %、白血球6,400、血小板19万。
血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 19 U/L、LD 247 U/L（基準120〜245）、ALP 283 U/L（基準115〜359）、γ-GT 47 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ89 U/L（基準37〜160）、尿素窒素21 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖99 mg/dL、総コレステロール196 mg/dL、トリグリセリド130 mg/dL、Na 141 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 104 mEq/L。CRP 0.9 mg/dL。上部消化管内視鏡検査と大腸内視鏡検査で異常を認めない。
次に行うべきなのはどれか。2つ選べ。
a．FDG-PET
b．腹部造影CT
c．注腸造影検査
d．カプセル内視鏡
e．腹部血管造影検査
正答の理由
反復する黒色便と貧血があり、上部・大腸内視鏡で出血源が分かりません。小腸の血管病変、潰瘍、腫瘍等を考えます。カプセル内視鏡で粘膜を観察し、造影CTで腫瘤・腸壁・血管等を評価します。狭窄が疑われる場合はカプセル滞留リスクを先に評価します。現在活動性大量出血・循環不安定を示す記載がないため、止血処置を兼ねる血管造影を第一にする場面ではありません。
各選択肢の検討
a．小腸の間欠的出血源を最初に調べる標準検査ではありません。
b．正しい。小腸腫瘍や腸壁・血管病変等を評価します。
c．大腸内視鏡が陰性であり、小腸出血の精査として優先しません。
d．正しい。通常の内視鏡では届きにくい小腸粘膜を観察します。
e．活動性出血の検出と塞栓止血に有用ですが、本例のような安定した間欠的出血では初手として優先しません。
覚えるポイント
上下部内視鏡陰性の反復出血では小腸。カプセルと造影画像を使い分ける。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。