第115回医師国家試験 D71（2021年）
正答：b・d
問題
76歳の女性。発熱と心窩部痛を主訴に来院した。半年前に膜性腎症によるネフローゼ症候群を発症し、深部静脈血栓症を伴っていたため、副腎皮質ステロイド薬と抗凝固薬（ワルファリン）の内服を継続していた。昨日から38℃台の発熱と心窩部痛が出現し、食欲も低下したため受診した。意識は清明。身長154 cm、体重42 kg。体温38.1℃。脈拍96/分、整。血圧112/66 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で心窩部から右季肋部にかけて圧痛を認める。
血液所見：赤血球369万、Hb 11.1 g/dL、Ht 36 %、白血球11,200、血小板26万、PT-INR 1.8（基準0.9〜1.1）。
血液生化学所見：総ビリルビン2.4 mg/dL、直接ビリルビン1.8 mg/dL、AST 96 U/L、ALT 121 U/L、LD 298 U/L（基準120〜245）、ALP 352 U/L（基準115〜359）、γ-GT 132 U/L（基準8〜50）、尿素窒素38 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 107 mEq/L。CRP 8.8 mg/dL。腹部超音波検査で胆囊の腫大と壁肥厚を認め、入院絶食下で末梢輸液および広域セフェム系抗菌薬の点滴静注が開始された。治療開始後5日目に症状は軽快し、1週後の血液検査でAST、ALT、CRPは低下していたが、PT-INRが4.2と上昇していた。
この患者でPT-INRの上昇に影響したのはどれか。2つ選べ。
a．腎機能障害
b．入院後の絶食
c．治療前のCRP値
d．広域セフェム系抗菌薬
e．副腎皮質ステロイド薬
正答の理由
ワルファリンはビタミンK依存性凝固因子の活性化を抑えます。入院後の絶食でビタミンK摂取が減り、広域抗菌薬による腸内細菌叢変化なども重なって、ビタミンK供給が不足すると作用が強くなります。一部のセフェム薬はビタミンK代謝にも影響します。腎障害や併用薬も実臨床では出血リスク・INRに影響し得ますが、本例で新たに加わった要因は絶食と広域セフェムです。
各選択肢の検討
a．腎障害は実臨床で注意すべき要因ですが、入院後に新たに生じた摂取・薬剤の変化を優先します。
b．正しい。食事由来のビタミンK摂取量が減少します。
c．CRPは改善しており、治療前の数値自体をINR上昇の直接原因とはしません。
d．正しい。腸内細菌叢の変化や薬剤によってはビタミンK代謝への影響が加わります。
e．併用による影響は監視しますが、継続していた薬剤より新たな絶食・抗菌薬が本問の要因です。
覚えるポイント
ワルファリンでは食事と抗菌薬の変更時にもINRを追う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。