第115回医師国家試験 D54（2021年）
正答：d
問題
63歳の男性。発熱と下肢の皮疹を主訴に来院した。10年前に自宅近くの医療機関で関節リウマチと診断され、抗リウマチ薬による治療を受けていた。1年前から多発関節痛が増悪し、抗リウマチ薬の増量や追加をされたが改善しなかった。1週前から37℃台の発熱を認め、市販の解熱鎮痛薬を内服していたが改善しなかった。2日前から38℃台の発熱となり、下肢の皮疹に気付いたため受診した。体温38.3℃。脈拍96/分、整。血圧142/86 mmHg。呼吸数18/分。眼球結膜の充血を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に一部潰瘍を伴う紫斑を認める。
尿所見：蛋白（−）、潜血（−）。
血液所見：赤血球392万、Hb 10.2 g/dL、Ht 32 %、白血球13,700（桿状核好中球26 %、分葉核好中球44 %、好酸球1%、好塩基球1%、単球10 %、リンパ球18 %）、血小板36万。
血液生化学所見：総ビリルビン0.9 mg/dL、AST 38 U/L、ALT 42 U/L、LD 315 U/L（基準120〜245）、γ-GT 72 U/L（基準8〜50）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。
免疫血清学所見：CRP 8.2 mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉1,260 IU/mL（基準20未満）、抗核抗体陰性、CH50 22 U/mL（基準30〜40）、C3 42 mg/dL（基準52〜112）、C4 12 mg/dL（基準16〜51）。
現時点で行うべき検査として適切なのはどれか。
a．肝生検
b．関節穿刺
c．骨髄穿刺
d．皮膚生検
e．骨シンチグラフィ
正答の理由
長期の関節リウマチに、高熱、潰瘍を伴う紫斑、著明なRF高値、低補体血症が加わっています。リウマトイド血管炎を含む悪性関節リウマチを疑い、皮疹の生検で血管炎を確認します。感染症や薬剤性血管炎等も鑑別します。眼球結膜の充血だけで強膜炎・虹彩炎と確定せず眼科的評価を行います。
各選択肢の検討
a．肝障害が主な問題ではなく、診断に適した皮膚病変があります。
b．関節感染等が疑われる場合は行いますが、本例の紫斑・潰瘍の原因評価には皮膚生検を選びます。
c．骨髄疾患を示す情報は乏しく、血管炎を確認する検査ではありません。
d．正しい。病変部の血管炎の組織像を確認します。
e．骨病変の分布評価には用いますが、皮膚血管炎を診断する検査ではありません。
覚えるポイント
関節リウマチ＋紫斑・皮膚潰瘍＋RF高値・低補体では血管炎を疑い組織で確認。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。