第115回医師国家試験 D52（2021年）
正答：e
問題
72歳の男性。腹痛と発熱を主訴に来院した。1か月前から食思不振と倦怠感を自覚し、3日前から腹痛と発熱が出現したため受診した。
意識は清明。体温37.7℃。脈拍76/分、整。血圧126/78 mmHg。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。心窩部に軽度の圧痛を認める。
血液所見：赤血球408万、Hb 13.2 g/dL、Ht 41 %、白血球12,300、血小板22万。
血液生化学所見：総蛋白7.1 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、総ビリルビン6.0 mg/dL、直接ビリルビン4.7 mg/dL、AST 247 U/L、ALT 354 U/L、LD 587 U/L（基準120〜245）、ALP 793 U/L（基準115〜359）、γ-GT 452 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ158 U/L（基準37〜160）、尿素窒素33 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、血糖118 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 4.9 mg/dL。腹部超音波検査で肝内胆管と膵管の拡張を認める。
上部消化管内視鏡像（別冊No.17A）及びMRCP（別冊No.17B）を別に示す。
まず行うべきなのはどれか。
a．胃空腸吻合術
b．膵頭十二指腸切除術
c．腹腔鏡下胆囊摘出術
d．体外衝撃波結石破砕術
e．内視鏡的胆道ドレナージ
正答の理由
発熱、腹痛、黄疸と炎症反応、胆道系酵素上昇から急性胆管炎を考えます。内視鏡で十二指腸乳頭部に腫瘤状病変があり、MRCPでは胆管・膵管拡張を認め、乳頭部病変による閉塞が疑われます。まず抗菌薬等の初期治療と胆道ドレナージで感染源・閉塞に対処します。悪性腫瘍の確定や切除可能性の評価、根治手術は全身状態を整えて検討します。
画像の見方
Aは十二指腸乳頭部の白苔を伴う不整な隆起性病変、Bは肝内外胆管と膵管の拡張を示します。乳頭部閉塞に伴う胆管炎を考え、まず減圧・排液を行います。
各選択肢の検討
a．胃の通過障害に対するバイパスで、胆道閉塞・感染の初期対応になりません。
b．乳頭部癌等で根治術になる場合がありますが、胆管炎を伴う今まず行う処置ではありません。
c．胆囊を摘出しても乳頭部閉塞を解除できません。
d．画像は単純な結石性閉塞を示すものではなく、胆道感染源の制御を先行します。
e．正しい。内視鏡的に閉塞胆道を減圧・排液します。
覚えるポイント
閉塞性黄疸＋感染所見では、腫瘍の根治治療より先に胆管炎と閉塞へ対応する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第115回医師国家試験問題および正答
- Tokyo Guidelines 2018：急性胆管炎の初期治療とドレナージ
- TG18急性胆管炎の初期治療・フローチャート（Duke大学保存原著PDF）
- Tokyo Guidelines 2018 management bundles原著（Edinburgh大学保存PDF）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。