第115回医師国家試験 D46（2021年）
正答：a
問題
48歳の女性。息切れを主訴に来院した。半年前から長い距離を歩くと息切れを自覚するようになり、症状は徐々に増悪した。最近になり2階まで階段を上るのも息苦しくなってきたため受診した。喫煙歴はない。脈拍88/分、整。血圧134/68 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 93 %（room air）。仰臥位で頸静脈怒張を認める。心音ではII音が亢進している。呼吸音に異常を認めない。両下腿に浮腫を認める。
血液所見：赤血球390万、Hb 12.0 g/dL、Ht 34 %、白血球6,600、血小板9万。
血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、ALT 26 U/L、クレアチニン0.6 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。
胸部エックス線写真（別冊No.14A）及び心電図（別冊No.14B）を示す。
この患者の息切れの原因として、最も考えられるのはどれか。
a．肺高血圧症
b．不安定狭心症
c．感染性心内膜炎
d．心タンポナーデ
e．大動脈弁狭窄症
正答の理由
労作時息切れが進行し、頸静脈怒張、下腿浮腫、II音亢進を伴っています。胸部写真の肺動脈陰影拡大と心電図の右心負荷所見も合わせ、肺高血圧症による右心機能障害を考えます。心エコーで右室・肺動脈圧等を評価し、確定や病型分類には右心カテーテル検査等が必要です。この情報だけで特発性肺動脈性肺高血圧症と病型まで断定しません。
画像の見方
胸部写真では中心肺動脈の陰影が拡大し、心電図はI誘導の深いS波、右側胸部誘導の高いR波と陰性T波等が右心負荷を支持します。頸静脈怒張・浮腫と合わせて肺高血圧症を考えます。
各選択肢の検討
a．正しい。進行性息切れ、II音亢進、体静脈うっ血と右心負荷所見を説明します。
b．虚血症状や虚血を示す情報に乏しく、慢性の右心負荷が主体の本例では優先しません。
c．発熱、炎症反応や感染を示す病歴がなく、最も適合しません。
d．静脈うっ血は来しますが、II音亢進や右心負荷を示す画像・心電図との組合せは肺高血圧症を支持します。
e．典型的な駆出性収縮期雑音の記載がなく、示された右心負荷所見を最も説明する病態ではありません。
覚えるポイント
肺高血圧症では進行性労作時息切れ、肺動脈II音亢進、右心不全徴候を捉える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。