第115回医師国家試験 D39（2021年）
正答：e
問題
74歳の男性。歩行障害、見当識障害および尿失禁を主訴に来院した。約3か月前から開脚で小刻みな歩行をするようになった。2週前より動作が緩慢となり、日付を間違えるようになった。1週前から尿失禁をするようになったため受診した。
意識はJCSⅠ-2。体温36.5℃。脈拍86/分、整。血圧142/88 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 97%（room air）。Mini-Mental State Examination 〈MMSE〉 23点（30点満点）。頭部MRIのFLAIR水平断像（別冊No.11A）及びT1強調冠状断像（別冊No.11B）を別に示す。
確定診断と治療方針の決定に有用なのはどれか。
a．脳波
b．脳血管撮影
c．浸透圧利尿薬の負荷
d．MIBG 心筋シンチグラフィ
e．脳脊髄液排出試験〈Tap test〉
正答の理由
開脚小刻み歩行、認知機能低下、尿失禁の三徴と脳室拡大から特発性正常圧水頭症を疑います。腰椎穿刺で髄液を排出し、歩行等が改善するかを評価するTap testは、診断とシャント治療による改善の予測に有用です。ただし陰性でも偽陰性があり、これだけで疾患やシャントの有効性を否定しません。最終的には症状・画像・髄液所見等を総合します。
画像の見方
側脳室が拡大し、シルビウス裂が広い一方、冠状断では高位円蓋部の脳溝が狭くみえます。髄液腔の不均衡な拡大〈DESH〉を示唆し、歩行・認知・排尿の三徴と合わせ正常圧水頭症を考えます。画像だけで手術の効果を保証するものではありません。
各選択肢の検討
a．てんかん等が疑われる場合に用いますが、シャント治療の反応性評価の検査ではありません。
b．血管性病変の評価で、正常圧水頭症にまず行う検査ではありません。
c．頭蓋内圧を一時的に下げる薬剤負荷は、髄液排出による症状変化の評価とは異なります。
d．Lewy小体病等の鑑別に用いますが、今回の三徴と脳室拡大に対する適切な選択肢ではありません。
e．正しい。排液前後で歩行・認知機能・排尿症状等を経時的に評価します。
覚えるポイント
正常圧水頭症の三徴は歩行・認知・排尿。Tap test陰性だけで除外しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。