第115回医師国家試験 D33（2021年）
正答：c
問題
58歳の女性。母指と前腕の皮疹を主訴に来院した。2か月前から右母指に紅色結節が出現し、2週前から手背と前腕にも同様の結節が多発してきたため受診した。水族館で飼育員として勤務している。受診時、同部位に径15 mmまでの発赤を伴う結節が多発し、表面は一部びらん、痂皮を伴う。局所熱感と圧痛とを認めない。皮膚生検で類上皮細胞肉芽腫と非特異的炎症像が混在する。胞子状菌要素を認めない。生検組織片の真菌培養は陰性、小川培地で7週後に白色コロニーを形成した。手と前腕の写真（別冊No.8）を別に示す。
考えられる疾患はどれか。
a．丹毒
b．化膿性粉瘤
c．非結核性抗酸菌症
d．蜂巣炎〈蜂窩織炎〉
e．スポロトリコーシス
正答の理由
水族館での作業歴があり、母指から前腕へ連なる慢性の結節・びらんを認めます。肉芽腫性炎症があり、小川培地で遅れて菌が発育し真菌培養は陰性なので、非結核性抗酸菌症を考えます。水環境への曝露と皮疹分布からMycobacterium marinum感染が代表的な鑑別です。菌種の確定には同定検査が必要で、白色コロニーという記載だけから菌種を断定しません。
画像の見方
母指・手関節から前腕へ、間を空けて暗赤色の隆起性病変が連なり、一部はびらん・痂皮を伴います。リンパ管に沿うスポロトリコイド型の分布です。真菌感染と非結核性抗酸菌感染等を画像だけで区別せず、曝露歴と培養結果を合わせます。
各選択肢の検討
a．通常は発熱、熱感、疼痛を伴って急性に進む感染で、本例の慢性結節性病変と合いません。
b．単一の嚢腫が炎症を起こす病態が基本で、前腕へ連なる多発結節を説明しません。
c．正しい。水環境への曝露と慢性肉芽腫、小川培地での発育が支持します。
d．一般的な細菌性蜂巣炎は熱感・圧痛等が目立ちます。慢性結節性・抗酸菌培地陽性の本例では別病態です。
e．皮疹分布は似ますが、真菌培養陰性と抗酸菌培地での発育から、今回はこちらより非結核性抗酸菌症を優先します。
覚えるポイント
水槽・魚との接触＋手から前腕へ並ぶ結節ではM. marinumを想起し、抗酸菌培養で確認。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。