第115回医師国家試験 C73（2021年）
正答：a・d
問題
80歳の男性。胸痛のため救急車で搬入された。
現病歴：昨日午後7時ころ夕食中に急に胸部絞扼感を感じた。胸痛は約30分持続したが自然に軽快し、その日は就寝した。本日朝6時、起床時に昨晩と同様の胸痛が出現した。昨夜より症状が強く動けない状態が持続し、その後呼吸困難も生じてきたため救急車を要請し、午前7時に救急搬送された。
既往歴：10年前から高血圧症で通院加療中。
生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は20本/日、60年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長155 cm、体重60 kg。心拍数108/分、整。血圧106/86 mmHgで明らかな左右差を認めない。呼吸数20/分。SpO2 94 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。冷汗を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅢ音ギャロップを呈しており、心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側中下胸部に湿性ラ音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：赤血球463万、Hb 13.2 g/dL、Ht 40 %、白血球9,800、血小板28万、総ビリルビン0.5 mg/dL、AST 118 U/L、ALT 32 U/L、LD 320 U/L（基準120〜245）、CK 346 U/L（基準30〜140）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。心筋トロポニンT迅速検査陽性。心電図は心拍数108/分の洞調律で、広範な誘導でST低下を認めた。
冠動脈造影像（別冊No.18A）を別に示す。血圧が低下したため、補助循環装置を挿入した。このときの胸部透視時の写真（別冊No.18B）を別に示す。
この患者について正しいのはどれか。2つ選べ。
a．冠動脈造影では冠動脈の中隔枝を介した側副血行が認められる。
b．冠動脈造影では右冠動脈の近位部に高度狭窄を認める。
c．留置している補助循環装置により血液の酸素化が行える。
d．留置している補助循環装置により冠動脈血流量の増加が期待される。
e．留置している補助循環装置は大静脈内に留置されている。
正答の理由
冠動脈造影で中隔枝を介する側副血行が認められます。透視像で矢印が示すのは大動脈内バルーンポンプ〈IABP〉のバルーンで、下行大動脈内に置かれています。拡張期に膨張して拡張期圧を高めることで冠灌流の改善を期待し、収縮前に収縮して後負荷を軽減します。人工肺を備えた装置ではないため、血液を直接酸素化する機能はありません。作用機序の説明と、すべての心原性ショック患者に一律使用する推奨とは区別します。
画像の見方
Aでは冠動脈の中隔枝を介した側副血行を読み取ります。Bの橙色矢印は大動脈内のバルーンを示し、※印の冠動脈造影カテーテルとは区別します。
各選択肢の検討
a．正しい。中隔枝を介した側副血行を認めます。
b．右冠動脈近位部に、この選択肢に相当する高度狭窄は示されていません。
c．IABP自体に血液を酸素化する人工肺の機能はありません。
d．正しい。拡張期圧の補助による冠灌流改善を期待します。
e．大静脈ではなく下行大動脈内に留置する装置です。
覚えるポイント
IABPは拡張期に膨張・収縮前に収縮する。酸素化装置とは異なる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。