第115回医師国家試験 C69（2021年）
正答：e
問題
78歳の女性。胸部不快感を主訴に来院した。
現病歴：2週前から労作時に胸部の不快感を自覚するようになり受診した。
既往歴：61歳時に糖尿病、65歳時に高血圧症、高尿酸血症と診断され、内服加療中。76歳時に肺炎で入院加療を受けた。1年前から椎間板ヘルニアによる腰痛に対し鎮痛薬の処方も受けている。腰痛のため運動量の減少に伴い、最近は筋肉量の減少も指摘されていた。
生活歴：80歳の夫と2人暮らし。喫煙は24歳から20本/日を37年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が70歳時に心不全で死亡。
現症：意識は清明。身長154 cm、体重41 kg。体温35.8 °C。脈拍84/分、整。血圧142/88 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96 %（room air）。眼瞼結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸骨左縁第3肋間を最強点とするLevine 2/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左足背動脈は触知が不良で冷感を認める。
検査所見：尿所見：蛋白2＋、潜血（−）、糖（−）、尿蛋白1.5 g/日。血液所見：赤血球362万、Hb 11.0 g/dL、Ht 35 %、白血球6,800、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、AST 20 U/L、ALT 12 U/L、LD 198 U/L（基準120〜245）、ALP 288 U/L（基準115〜359）、CK 28 U/L（基準30〜140）、尿素窒素32 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、eGFR 37 ml/分/1.73 m2、尿酸8.2 mg/dL、血糖118 mg/dL、HbA1c 6.6 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール142 mg/dL、Na 136 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 104 mEq/L。CRP 0.8 mg/dL。12誘導心電図でⅡ、Ⅲ、aVF、V4-6誘導のST低下を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比56 %。
虚血性心疾患が疑われ、冠動脈造影検査の実施を検討することとなった。
この患者の腎機能をより正確に把握するために有用な指標はどれか。
a．尿中NAG値
b．尿蛋白/クレアチニン比
c．尿中β2-マイクログロブリン値
d．血液尿素窒素/血清クレアチニン比
e．血清シスタチンCによるGFR推算値
正答の理由
筋肉量が減少するとクレアチニン産生が少なくなり、血清クレアチニンが高くなくても腎機能低下を見逃すことがあります。筋肉量の影響が比較的小さいシスタチンCによるGFR推算値を併用して評価します。シスタチンCも甲状腺機能等の腎外因子の影響を受けるため、常に真のGFRと一致する検査ではありません。
各選択肢の検討
a．近位尿細管障害の指標で、GFRをより正確に推算する目的とは異なります。
b．蛋白尿の定量に役立ちますが、本問の筋肉量低下によるGFR評価の問題を解決する指標ではありません。
c．尿細管障害の評価項目で、GFRの推算値ではありません。
d．脱水・蛋白摂取・消化管出血等にも影響され、この症例のGFR評価にはeが適切です。
e．正しい。クレアチニンによる推算の限界を補う指標として利用します。
覚えるポイント
高齢・低筋肉量でCrが正常域でも腎機能が正常とは限らない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。