第115回医師国家試験 C66（2021年）
正答：b
問題
75歳の男性。腹痛を主訴に来院した。
現病歴：3週前から食思不振と倦怠感を自覚していた。2日前から上腹部の鈍痛が出現したため受診した。
既往歴：45歳から高血圧症と糖尿病で内服加療中である。血糖コントロールは良好であった。61歳時に早期胃癌の診断で幽門側胃切除（Billroth I法再建）術。
生活歴：妻と長男夫婦と4人暮らし。喫煙は20本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長166 cm、体重57 kg。体温36.7 °C。脈拍76/分、整。血圧134/86 mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、手術痕を認める。圧痛のない腫大した胆囊を触知する。肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球411万、Hb 13.8 g/dL、Ht 41 %、白血球8,600、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白7.1 g/dL、アルブミン3.7 g/dL、総ビリルビン2.1 mg/dL、直接ビリルビン1.3 mg/dL、AST 328 U/L、ALT 216 U/L、LD 564 U/L（基準120〜245）、ALP 1,235 U/L（基準115〜359）、γ-GT 602 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ101 U/L（基準37〜160）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、尿酸5.4 mg/dL、血糖123 mg/dL、HbA1c 7.0 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール196 mg/dL、トリグリセリド110 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 99 mEq/L、CEA 5.3 ng/mL（基準5以下）、CA19-9 133 U/mL（基準37以下）。CRP 1.5 mg/dL。
この患者にみられるのはどれか。
a．Charcot三徴
b．Courvoisier徴候
c．Grey-Turner徴候
d．Murphy徴候
e．Reynolds五徴
正答の理由
圧痛を伴わない胆囊腫大があり、ビリルビンおよび胆道系酵素の上昇を伴っています。下部胆道の閉塞で胆囊が腫大するCourvoisier徴候に対応します。膵頭部癌等の悪性閉塞を考える所見ですが、この徴候だけで癌の存在や組織型を確定できるわけではありません。
各選択肢の検討
a．発熱、右上腹部痛、黄疸の三徴です。本例は無痛性胆囊腫大を問うています。
b．正しい。圧痛のない胆囊腫大と胆道閉塞の組合せです。
c．側腹部の皮下出血斑であり、記載されていません。
d．右季肋部を圧迫して深吸気させた際の痛みによる吸気中断で、無圧痛性腫大とは異なります。
e．Charcot三徴にショックと意識障害を加えたものです。本例では認めません。
覚えるポイント
無痛性胆囊腫大は下部胆道の閉塞を考える所見。単独で悪性を確定しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。