第115回医師国家試験 C62（2021年）
正答：b
問題
65歳の男性。食道癌手術後に入院中である。
現病歴：食道癌のため、10日前に胸腔鏡補助下胸部食道全摘術を施行した。術後経口摂取が困難と予想されたため、7日前に右内頸静脈に中心静脈カテーテルを留置して中心静脈栄養を開始した。以後徐々に経口栄養摂取は増加していた。今朝6時のバイタルサインには異常を認めず朝食時も問題なかったが、9時に医師が病室を訪ねると意識障害が認められた。
既往歴：50歳から高血圧症に対して内服加療中。
生活歴：昨年まで事務職。喫煙は20本/日を35年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：両親が胃癌で死亡。
現症：意識レベルはJCSⅡ-10、GCS E3V4M6。身長167 cm、体重48 kg。体温38.5 ℃。脈拍114/分、整。血圧88/50 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96 %（room air）。皮膚は湿潤している。眼瞼結膜は軽度貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内と咽頭に異常を認めない。中心静脈カテーテル刺入部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。手術創に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。背部の皮膚に異常を認めない。椎体の圧痛と叩打痛は認めず、また肋骨脊柱角の叩打痛は認めない。四肢は軽度の浮腫を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（±）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球345万、Hb10.2 g/dL、Ht31 %、白血球17,300（桿状核好中球28 %、分葉核好中球47 %、好酸球1 %、好塩基球0 %、単球7 %、リンパ球17 %）、血小板16万、PT-INR1.1（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン2.5 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST71 U/L、ALT58 U/L、LD402 U/L（基準120〜245）、ALP330 U/L（基準115〜359）、γ-GT48 U/L（基準8〜50）、CK143 U/L（基準30〜140）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖122 mg/dL、Na134 mEq/L、K4.1 mEq/L、Cl97 mEq/L、Ca8.0 mg/dL、P4.2 mg/dL。CRP24 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH7.45、PaCO2 34 Torr、PaO2 102 Torr、HCO3−24.2 mEq/L。
2セットの血液培養を採取したところ、2セットとも培養陽性となった。培養ボトル内容液のGram染色標本（別冊No.16）を別に示す。
この微生物の同定および薬剤感受性試験の結果を待つ間に投与を開始しておくべき抗菌薬はどれか。
a．クラリスロマイシン
b．バンコマイシン
c．ペニシリンG
d．メロペネム
e．レボフロキサシン
正答の理由
Gram染色で紫色の球菌がブドウ房状に集簇しており、ブドウ球菌属を疑います。カテーテル関連血流感染の状況であり、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌や耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌も考慮して、選択肢ではバンコマイシンを開始します。菌種・感受性判明後には最適な狭域薬へ調整し、カテーテルの抜去適応も評価します。重症度や地域の耐性状況によっては他の病原体への初期カバーも必要です。
画像の見方
赤血球の間に、小型の紫色球菌が房状・塊状に集まっています。形態からブドウ球菌を疑いますが、黄色ブドウ球菌か否かや薬剤耐性までは画像だけで確定できません。
各選択肢の検討
a．重症ブドウ球菌血流感染の経験的第一選択ではありません。
b．正しい。メチシリン耐性ブドウ球菌を含めた初期治療に用います。腎機能と薬物濃度等を評価します。
c．ペニシリナーゼ産生やメチシリン耐性を想定した初期薬として不十分です。
d．広域βラクタムですがMRSAへの確実な活性はありません。
e．耐性があり得るため、重症ブドウ球菌菌血症の初期単剤として選びません。
覚えるポイント
Gram陽性球菌の集簇を見たら、菌種確定前にも耐性ブドウ球菌を考慮する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。