第115回医師国家試験 C61（2021年）
正答：b
問題
65歳の男性。食道癌手術後に入院中である。
現病歴：食道癌のため、10日前に胸腔鏡補助下胸部食道全摘術を施行した。術後経口摂取が困難と予想されたため、7日前に右内頸静脈に中心静脈カテーテルを留置して中心静脈栄養を開始した。以後徐々に経口栄養摂取は増加していた。今朝6時のバイタルサインには異常を認めず朝食時も問題なかったが、9時に医師が病室を訪ねると意識障害が認められた。
既往歴：50歳から高血圧症に対して内服加療中。
生活歴：昨年まで事務職。喫煙は20本/日を35年間。飲酒は機会飲酒。
家族歴：両親が胃癌で死亡。
現症：意識レベルはJCSⅡ-10、GCS E3V4M6。身長167 cm、体重48 kg。体温38.5 ℃。脈拍114/分、整。血圧88/50 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96 %（room air）。皮膚は湿潤している。眼瞼結膜は軽度貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内と咽頭に異常を認めない。中心静脈カテーテル刺入部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。手術創に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。背部の皮膚に異常を認めない。椎体の圧痛と叩打痛は認めず、また肋骨脊柱角の叩打痛は認めない。四肢は軽度の浮腫を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（±）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球345万、Hb10.2 g/dL、Ht31 %、白血球17,300（桿状核好中球28 %、分葉核好中球47 %、好酸球1 %、好塩基球0 %、単球7 %、リンパ球17 %）、血小板16万、PT-INR1.1（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン2.5 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST71 U/L、ALT58 U/L、LD402 U/L（基準120〜245）、ALP330 U/L（基準115〜359）、γ-GT48 U/L（基準8〜50）、CK143 U/L（基準30〜140）、尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、血糖122 mg/dL、Na134 mEq/L、K4.1 mEq/L、Cl97 mEq/L、Ca8.0 mg/dL、P4.2 mg/dL。CRP24 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH7.45、PaCO2 34 Torr、PaO2 102 Torr、HCO3−24.2 mEq/L。
意識障害の原因として最も疑うべきものはどれか。
a．Clostridioides difficile腸炎
b．カテーテル関連血流感染症
c．化膿性脊椎炎
d．急性腎盂腎炎
e．誤嚥性肺炎
正答の理由
中心静脈カテーテル留置中に急な発熱、意識変容、低血圧と炎症反応上昇が出現しており、カテーテル関連血流感染症に伴う敗血症を最も疑います。刺入部の発赤や膿がなくても血流感染は否定できません。血液培養は可能なら末梢血とカテーテルから採取し、他の感染源も検索します。カテーテルがあるという事実だけで感染源を確定するものではありません。
各選択肢の検討
a．下痢や腹痛など腸炎を積極的に疑う症状が示されていません。
b．正しい。留置カテーテルと中心静脈栄養があり、急激な全身感染徴候を呈しています。
c．背部痛、椎体の圧痛・叩打痛がなく、この場面で最優先の感染源ではありません。
d．尿沈渣白血球や肋骨脊柱角叩打痛を認めず、支持所見が乏しいです。
e．呼吸音異常など肺炎を支持する所見が示されず、カテーテル関連感染を優先します。
覚えるポイント
留置部がきれいでもカテーテル関連血流感染は起こる。培養と全身評価を急ぐ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。