第115回医師国家試験 C58（2021年）
正答：b・d
問題
11か月の女児。下痢を主訴に両親と共に来院した。在胎38週3日、体重2,890 gで出生した。一昨日夜から発熱と嘔吐があり、昨日自宅近くの診療所を受診して制吐薬を処方された。嘔吐は昨日夕方には止まったが、夜中から白色の下痢が頻回となったため早朝、救急外来を受診した。
意識は清明。身長74.0 cm、体重8,645 g（病前体重9,100 g）。体温36.9 °C、脈拍140/分、整。血圧90/60 mmHg。呼吸数50/分。毛細血管再充満時間は3秒。呼吸音に左右差はない。腹部は平坦、軟で、腸雑音は亢進している。皮膚のツルゴールは低下している。四肢末梢に冷感を感じる。
この時点で予測される病態はどれか。2つ選べ。
a．冠血流量低下
b．末梢血管収縮
c．中心静脈圧上昇
d．分時換気量増加
e．分時心拍出量低下
正答の理由
病前体重から5％減少し、ツルゴール低下、毛細血管再充満時間3秒、末梢冷感があります。循環血液量不足に対する交感神経反応で末梢血管が収縮し、重要臓器への血流を保とうとします。呼吸数50/分から、選択肢では分時換気量増加も予測します。下痢による重炭酸喪失や低灌流に伴うアシドーシスは頻呼吸の背景になり得ますが、この症例では血液ガスがなく確定はしません。
各選択肢の検討
a．代償段階では心臓・脳への灌流を保とうとします。本問で冠血流低下を積極的に予測する所見ではありません。
b．正しい。末梢冷感と再充満時間延長に対応する代償反応です。
c．脱水では静脈還流・前負荷が低下する方向であり、中心静脈圧の上昇を予測しません。
d．正しい。頻呼吸から増加を考えます。換気量の厳密な実測には1回換気量も必要です。
e．進行すれば心拍出量は低下し得ますが、この段階では頻脈などによる代償を考え、eを必然とはしません。血圧が正常でも灌流不全の評価は必要です。
覚えるポイント
小児のショックは低血圧を待たず、再充満時間・末梢温・意識も確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。