第115回医師国家試験 C52（2021年）
正答：e
問題
72歳の女性。悪心を主訴に来院した。3年前に後腹膜の径10 cmの腫瘤を開腹生検して濾胞性リンパ腫と診断された。癌薬物療法を受けて寛解を得たがその1年後に腫瘍の急速な再増大を認め、再発と診断された。薬物療法を受け、腫瘍は縮小したが消失はしなかった。薬物療法の中止を希望し在宅療養中であった。2か月前から腰痛が出現しNSAIDを内服したが増悪するため、悪心に対する対策を行った上でオピオイドの内服をはじめ腰痛は消失した。1か月前から下肢浮腫が出現し、1週前から腹部膨満感、腹痛とともに食欲不振が出現したという。昨晩から悪心も出現したため受診した。
意識は清明であるが顔面は苦悶様である。身長156 cm、体重41 kg。体温37.5 °C。脈拍96/分、整。血圧108/68 mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。両鼠径に2〜5 cmの腫大したリンパ節を多数触知する。腹部は著明に膨隆して腸蠕動音は減弱している。両側下肢に浮腫を認める。
血液所見：赤血球345万、Hb 9.2 g/dL、Ht 28 %、白血球9,000、血小板9.5万。血液生化学所見：総蛋白5.2 g/dL、アルブミン2.7 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 24 U/L、ALT 13 U/L、LD 1,120 U/L（基準120〜245）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.7 mg/dL、尿酸10.2 mg/dL。腹部単純CT（別冊No.12）を別に示す。
最も適切な対応はどれか。
a．腹水穿刺
b．降圧薬投与
c．開腹腫瘍切除術
d．アルブミン製剤投与
e．オピオイドスイッチング〈オピオイドローテーション〉
正答の理由
悪心、腹部膨満、腸蠕動低下があり、腎機能低下も伴っています。鎮痛は得られている一方、オピオイド自体や腎排泄性代謝物による悪心・消化管運動抑制が症状に寄与する可能性を考え、選択肢ではオピオイドスイッチングが適切です。別の薬剤・投与経路を検討し、換算量と交差耐性に配慮して調整します。悪心をすべて薬剤性と決めず、便秘・閉塞や病状進行なども評価します。
画像の見方
腹腔内・後腹膜に広く軟部組織腫瘤があり、腸管が圧排されています。著明な腹部膨満を、単純な大量腹水だけでは説明しにくい像です。
各選択肢の検討
a．CTで穿刺により改善するほどの大量腹水は示されず、膨満だけを理由に選びません。
b．血圧は高くなく、悪心の原因への対応ではありません。
c．進行・再発リンパ腫で薬物療法中止を希望しており、開腹切除をただちに選ぶ状況ではありません。
d．低アルブミン血症はありますが、製剤投与だけで悪心や消化管症状の原因を解消しません。
e．正しい。鎮痛を保ちながら副作用を減らすため、薬剤と投与方法を再評価します。
覚えるポイント
腎機能悪化時のオピオイド副作用を見落とさず、鎮痛と副作用の両方を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。