第115回医師国家試験 C50（2021年）
正答：a
問題
70歳の男性。膵頭部癌のため膵頭十二指腸切除術を施行され、術後安定していた。
術後3日目に呼吸困難と意識の混濁が認められた。体温37.5 °C、心拍数118/分、整。血圧122/84 mmHg。呼吸数30/分。SpO2 95 %（マスク5 L/分酸素投与下）。心音は奔馬調律で、呼吸音は両肺にwheezesを聴取する。両下腿に浮腫を認めた。
血液所見：赤血球350万、Hb 8.8 g/dL、Ht 28 %、白血球13,100、血小板21万。血液生化学所見：AST 99 U/L、ALT 31 U/L、LD 659 U/L（基準120〜245）、クレアチニン1.4 mg/dL、血糖128 mg/dL、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉2,920 pg/mL（基準18.4以下）。CRP 2.2 mg/dL。胸部エックス線写真（別冊No.11）を別に示す。
治療薬として適切なのはどれか。
a．ループ利尿薬
b．カテコラミン製剤
c．カルシウム拮抗薬
d．副腎皮質ステロイド
e．エンドセリン受容体拮抗薬
正答の理由
奔馬調律、両下腿浮腫、BNP2,920 pg/mL、胸部写真の両側肺うっ血所見から、体液貯留を伴う急性心不全を考えます。血圧は122/84 mmHgと保たれており、提示薬ではループ利尿薬でうっ血を軽減することが適切です。喘鳴は心原性肺水腫でも生じ、喘息と決めてステロイドを投与する場面ではありません。
画像の見方
心陰影が大きく、両側肺野の血管・間質影が増強し、肺底部の透過性が低下しています。浮腫とBNP高値に合わせて肺うっ血を考えます。
各選択肢の検討
a．正しい。ナトリウムと水の排泄を促し、うっ血・肺水腫を軽減します。
b．低心拍出や低血圧による臓器低灌流がある場合などに検討し、本症例の第一選択ではありません。
c．うっ血の除去に対する第一選択ではなく、種類によっては心収縮抑制にも注意します。
d．喘鳴があっても本例は心不全を示す所見が揃っています。
e．肺動脈性肺高血圧症などで用いる薬で、左心不全による肺うっ血への標準的初期治療ではありません。
覚えるポイント
喘鳴でも、奔馬調律・浮腫・BNP高値なら心不全を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。