第115回医師国家試験 C47（2021年）
正答：c
問題
34歳の男性。右下腿の外傷のため救急車で搬入された。5時間前に倉庫での荷物運搬の作業中に、崩れた荷物に右下腿を挟まれて受傷した。救急隊による救出までの間、長時間挟まれていたという。
意識は清明。体温36.2 ℃。心拍数96/分、整。血圧85/40 mmHg。呼吸数32/分。SpO2 95 %（room air）。右下腿に腫脹と変形を認めるが、皮膚の損傷はない。足部の感覚と運動に異常を認めない。その他の部位に外傷はない。
尿所見：赤色、蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血3＋。
検査所見：血液所見：赤血球400万、Hb13.9 g/dL、Ht54 %、白血球11,000（桿状核好中球20 %、分葉核好中球50 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球8 %、リンパ球20 %）、血小板38万。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン4.6 g/dL、総ビリルビン1.3 mg/dL、AST125 U/L、ALT60 U/L、LD570 U/L（基準120〜245）、ALP343 U/L（基準115〜359）、CK6,350 U/L（基準30〜140）、尿素窒素10.2 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、尿酸7.6 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na137 mEq/L、K5.1 mEq/L、Cl100 mEq/L。CRP0.84 mg/dL。動脈血ガス分析：pH7.30、PaCO2 25 Torr、PaO2 105 Torr、HCO3−12 mEq/L。右下腿エックス線写真で、脛骨および腓骨の骨幹部骨折を認めた。
今後起こり得る病態として最も注意すべきなのはどれか。
a．菌血症
b．急性肝不全
c．急性腎障害
d．急性心筋梗塞
e．急性腸管壊死
正答の理由
長時間の下腿圧迫、CK6,350 U/L、赤色尿・尿潜血陽性から、挫滅による横紋筋融解を考えます。筋から放出されたミオグロビンと循環血液量不足により急性腎障害を来し得ます。現在のクレアチニンが0.8 mg/dLでも、その後の腎障害を否定できません。高カリウム血症、不整脈やコンパートメント症候群にも注意して監視します。
各選択肢の検討
a．感染を示す所見が中心ではなく、筋挫滅に伴う臓器障害を優先します。
b．AST上昇は筋障害でも生じ、これだけで急性肝不全とはしません。
c．正しい。ミオグロビンによる尿細管障害と低灌流に注意します。
d．CK上昇は本症例では骨格筋障害で説明でき、心筋梗塞を第一には考えません。
e．本症例で最も典型的に予測する合併症は腎障害です。
覚えるポイント
圧挫＋高CK＋赤褐色尿では、初期Cr正常でも腎機能とKを追う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。