第115回医師国家試験 A75（2021年）
正答：b・c・d
問題
68歳の女性。意識低下のため救急車で搬入された。5日前から感冒症状が出現し、食欲不振と倦怠感のため定期内服薬が服用できていなかった。3日前から38℃台の発熱があり、自宅でうずくまっているところを家人が発見し救急車を要請した。既往歴として、2年前に非機能性下垂体腫瘍を経蝶形骨洞手術にて摘出されたが、残存腫瘍を指摘されていた。以後ヒドロコルチゾンとレボチロキシンを継続服用中であった。
搬入時の意識レベルはJCSⅡ-20。体温38.4℃。血圧80/46 mmHg。心拍数122/分、整。呼吸数24/分。SpO2 94 %（room air）。血液生化学所見：血糖65 mg/dL、Na 121 mEq/L、K 5.5 mEq/L。
まず行うべき対応はどれか。3つ選べ。
a．NSAIDの投与
b．生理食塩液の輸液
c．グルコースの点滴静注
d．ヒドロコルチゾンの静注
e．レボチロキシンの胃管を用いた投与
正答の理由
下垂体術後のコルチゾール補充を中断し、感染ストレス下で低血圧・意識障害・低Na血症・低血糖を来しており、副腎クリーゼを強く疑います。確認検査を待たずヒドロコルチゾンを静注し、生理食塩液で循環血液量を補い、低血糖にはブドウ糖を投与します。中枢性副腎不全では通常アルドステロン分泌が保たれるため、高KをそのままACTH欠乏の必須所見とせず、脱水や腎機能等も評価します。甲状腺ホルモンは副腎皮質ホルモンの補充より先行させません。
各選択肢の検討
a．感染原因の評価・治療も必要ですが、解熱鎮痛のみではショックとホルモン不足を改善できません。
b．正しい。循環不全に対して等張液を投与し、Na・循環状態を監視します。
c．正しい。意識障害を伴う低血糖に対して静注で補正します。
d．正しい。副腎クリーゼを疑えば検査結果を待たず、ストレス量を静注します。
e．急性副腎不全の治療を優先します。コルチゾール不足のまま甲状腺ホルモンを先に投与すると危険です。
覚えるポイント
副腎クリーゼはヒドロコルチゾン＋生食＋必要なブドウ糖。甲状腺ホルモンを先行させない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第115回医師国家試験問題および正答
- Society for Endocrinology：副腎クリーゼの即時治療
- NIDDK：副腎クリーゼの生食・ブドウ糖・ステロイドと中枢性副腎不全
- Endocrine Society：下垂体機能低下症の補充療法ガイドライン
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。