第115回医師国家試験 A58（2021年）
正答：d
問題
78歳の女性。意識障害と左片麻痺のため救急車で搬入された。長男夫婦と同居、日常生活は自立していた。昨夜午後9時まで同居の家族とテレビを見ていた。その後、自室に戻り就寝したようだが、起床時間の午前6時になっても起きてこないことを心配した家族が布団のそばで倒れているところを発見し、家族が救急車を要請した。75歳時に心房細動を指摘され、経口抗凝固薬を服用中であった。
意識レベルはJCSⅠ-1。体温36.8℃。心拍数92/分、不整。血圧140/88 mmHg。呼吸数16/分。会話は可能で口頭命令への理解は良好である。視野は正常で、半側空間無視は認めない。左上下肢に不全片麻痺を認める。感覚障害を認めない。血液生化学検査に異常を認めない。午前8時に撮像した頭部MRIの拡散強調像、FLAIR像、T2＊強調像、MRA（別冊No.17A〜D）を別に示す。
正しいのはどれか。
a．出血性脳梗塞である。
b．速やかに降圧薬を投与する。
c．直ちに右頸動脈ステント留置を行う。
d．早期にリハビリテーションを開始する。
e．t-PA〈tissue plasminogen activator〉療法の適応である。
正答の理由
右前頭葉の拡散強調像高信号は左片麻痺を説明する急性脳梗塞です。全身状態と神経症状の安定を確認し、機能回復と廃用予防のため早期から適切なリハビリテーションを計画します。早期という語を、発症直後から一律に高負荷で離床させる意味にはしません。血圧140/88 mmHgで緊急降圧は不要です。最終健常から11時間が経過し抗凝固薬も使用中であり、提示情報だけでt-PA適応とは判断しません。発症時刻不明でも画像選択等で治療可能な例はあるため、時刻不明を一律の除外理由にはしません。
画像の見方
拡散強調像Aの右前頭葉に皮質・皮質下の高信号を認め、左片麻痺と対応します。FLAIR像Bでも対応領域に高信号がみられ、明瞭なDWI陽性・FLAIR陰性の組合せとはいえません。T2＊像Cに同部の明らかな出血性低信号は見えません。血栓溶解療法の適応は画像だけで決めず、抗凝固薬の種類・最終服用時刻や凝固検査等も合わせて評価します。
各選択肢の検討
a．T2＊像で梗塞部に明らかな出血を示す低信号は認めず、出血性梗塞とする根拠がありません。
b．この血圧で急速な降圧を行う必要はなく、脳灌流を下げるおそれがあります。
c．頭蓋外頸動脈の重度狭窄を示す情報がなく、直ちにステントを置く根拠はありません。
d．正しい。全身・神経学的状態に応じた内容と強度で早期から開始します。
e．通常の時間枠を超える最終健常時刻で、抗凝固薬の種類・最終服用・凝固検査や画像選択基準等の確認も必要です。与えられた情報から適応と断定できません。
覚えるポイント
脳梗塞は状態をみて早期リハビリ。起床時発見のt-PAは時間だけでなく画像・抗凝固状況で個別判断。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第115回医師国家試験問題および正答
- 日本脳卒中学会：急性期リハビリテーションの指針2023
- 日本脳卒中学会：静注血栓溶解療法適正治療指針第三版2023追補
- 国立循環器病研究センター：発症時刻不明例とDWI/FLAIRミスマッチの治療選択
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。