第115回医師国家試験 A51（2021年）
正答：d
問題
76歳の女性。血圧上昇を主訴に来院した。血圧自己測定を行っていたが、最近、血圧が徐々に上昇してきており、生活習慣に気を付けても改善しないため受診した。
意識は清明。身長163 cm、体重51 kg。体温35.9℃。脈拍86/分、整。血圧162/98 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 95 %（room air）。尿所見：蛋白1＋、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球343万、Hb 11.0 g/dL、Ht 33 %、白血球3,700、血小板17万。血液生化学所見：尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL。
内科外来における研修医と指導医の会話を示す。
指導医：「高齢の高血圧症の患者さんなので、若年や中年の患者さんと比べて注意すべき点もあると思います。塩分摂取についてはどうですか」
研修医：「①高齢者にも減塩は血圧管理に有用ですが低栄養には注意が必要です」
指導医：「静脈還流量が低下した時の血圧維持が弱い可能性もありますね」
研修医：「②起立性低血圧をきたしやすい理由の一つです」
指導医：「生活上の注意点はありますか」
研修医：「③食後の低血圧に注意します」
指導医：「降圧薬の選択はどうですか」
研修医：「④サイアザイド系の利尿薬は第一選択にできません」
指導医：「アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬とアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬の併用はどうですか」
研修医：「⑤推奨されません」
下線部のうち誤っているのはどれか。
a．①
b．②
c．③
d．④
e．⑤
正答の理由
高齢という理由だけでサイアザイド系利尿薬を第一選択から除外しません。少量のサイアザイド系利尿薬はCa拮抗薬・ARB・ACE阻害薬等とともに選択肢となり、脱水や低Na・低K血症、腎機能等をみながら使用します。高齢者では起立性・食後低血圧や過度の食事制限による低栄養に注意します。ACE阻害薬とARBの併用は通常推奨されません。
各選択肢の検討
a．正しい。減塩は有用ですが食欲低下・低栄養を避ける配慮が必要です。
b．正しい。圧受容体反射等の低下により起立時の血圧維持が弱くなり得ます。
c．正しい。食後の血圧低下も転倒・失神等に関係します。
d．誤りで正答。少量から第一選択薬として使用し得ます。
e．正しい。二重のレニン・アンジオテンシン系阻害は腎障害・高K血症等の害に注意し、通常行いません。
覚えるポイント
高齢者でも利尿薬は選択可能。薬剤名だけで除外せず用量・電解質・起立時血圧を見る。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。