第115回医師国家試験 A45（2021年）
正答：a
問題
54歳の女性。倦怠感を主訴に来院した。進行卵巣癌のため10日前に外来で薬物による抗癌治療を受けた。その後、水分は多めに摂取するようにしていたという。3日前から倦怠感が出現したため受診した。
意識は清明。脈拍60/分、整。血圧134/86 mmHg。皮膚のツルゴールの低下を認めない。下腹部に径11 cmの腫瘤を触知する。腹水はない。
血液生化学所見：クレアチニン0.8 mg/dL、尿酸3.2 mg/dL、Na 124 mEq/L、Cl 102 mEq/L、コルチゾール6.6 μg/dL（基準5.2〜12.6）。血清浸透圧は250 mOsm/L（基準275〜288）で低値、尿浸透圧は390 mOsm/Lで高値、尿中Naは45 mEq/Lで高値であった。胸部エックス線写真で心拡大を認めない。
血清浸透圧の低下に対してまず行うのはどれか。
a．水分の制限
b．生理食塩液の点滴投与
c．5 %ブドウ糖液の点滴投与
d．塩化ナトリウムの経口投与
e．カルシウム拮抗薬の経口投与
正答の理由
低Na血症かつ低張性で、本来は薄くなるべき尿が濃く、尿中Naも保たれています。明らかな脱水・体液過剰所見が乏しく、抗利尿が不適切に続くSIADを疑います。意識障害や痙攣等の重い神経症状はなく、まず過剰な水分摂取を制限し、Naの推移を監視します。薬剤、甲状腺・副腎機能等の原因・類似病態の確認も必要で、提示のコルチゾール値1回だけで全ての副腎不全を否定はしません。
各選択肢の検討
a．正しい。自由水排泄が低下した病態で、初期の水分制限が適切です。
b．脱水性低Na血症では適しますが、SIADでは十分に改善しない、あるいは悪化する場合があります。
c．糖代謝後は自由水として作用し、低Na血症を悪化させ得ます。
d．補助治療となる場合がありますが、多飲を続けたまま塩分だけ増やすのを第一選択とはしません。
e．低張性低Na血症・抗利尿の是正薬ではありません。
覚えるポイント
低張なのに尿が濃い・明らかな脱水なしならSIADを考え、重症症状がなければ水分制限から。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。