第115回医師国家試験 A37（2021年）
正答：c
問題
47歳の男性。乾性咳嗽を主訴に来院した。2週前から夜間の微熱があり、1週前から出現してきた乾性咳嗽が増悪したため受診した。1年半前に原発性骨髄線維症に対して同種造血幹細胞移植を受けた。
体温36.4℃。脈拍88/分、整。血圧110/62 mmHg。呼吸数20/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。
血液所見：赤血球319万、Hb 10.3 g/dL、Ht 31 %、網赤血球2.8 %、白血球5,700（桿状核好中球3 %、分葉核好中球80 %、好酸球3 %、好塩基球1 %、単球8 %、リンパ球5 %）、血小板21万。血液生化学所見：IgG 480 mg/dL（基準960〜1,960）、IgA 21 mg/dL（基準110〜410）、IgM 28 mg/dL（基準65〜350）。CRP 3.2 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.39、PaCO2 44 Torr、PaO2 61 Torr、HCO3− 25 mEq/L。誘発喀痰のMay-Giemsa染色では栄養体を、Grocott染色では黒く染まるシストをそれぞれ検出した。胸部エックス線写真（別冊No.12A）及び胸部CT（別冊No.12B）を別に示す。
検査所見として正しいのはどれか。
a．KL-6正常
b．尿中抗原の陽性
c．β-D-グルカン高値
d．喀痰の培養検査で原因微生物を同定
e．2週間後のペア血清で抗体価4倍以上の上昇
正答の理由
移植後の免疫抑制状態で、乾性咳嗽・低酸素血症と両側すりガラス影があり、喀痰染色で栄養体・シストが検出され、ニューモシスチス肺炎を考えます。シスト壁成分を反映する血中β-D-グルカン高値が診断を支持します。ただし他の真菌症等でも上がるため単独で確定せず、菌体検出やPCR等と臨床所見を統合します。
画像の見方
Aでは両肺に淡い陰影があり、Bでは両肺の広い範囲にすりガラス影を認めます。局所の大葉性肺炎より、免疫抑制下でのニューモシスチス肺炎に整合する分布です。
各選択肢の検討
a．肺胞上皮傷害によりKL-6は上昇し得ます。正常を特徴とする疾患ではありません。
b．肺炎球菌・レジオネラ等の尿中抗原検査を、この病原体の診断に当てはめません。
c．正しい。細胞壁成分に由来する上昇が診断を支持します。
d．通常の臨床培養では培養できず、染色や核酸検査等で調べます。
e．ペア血清での抗体価上昇は、免疫抑制患者の本疾患の標準的な確定方法ではありません。
覚えるポイント
免疫抑制＋低酸素・両側すりガラス影。ニューモシスチスは染色/PCRとβ-D-グルカン。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。