第115回医師国家試験 A34（2021年）
正答：b
問題
74歳の男性。左前腕の痛みとしびれを主訴に来院した。夕食中に突然、左前腕の痛みとしびれ感が出現して持続するために救急外来を受診した。健康診断で心房細動を指摘されたが、医療機関を受診していなかった。
来院時の意識は清明。脈拍104/分、不整。心尖部領域にLevine 2/6の拡張期雑音を聴取する。右上肢で測定した血圧は130/86 mmHg。左上肢は前腕から手指にかけて蒼白であり、橈骨動脈の拍動は微弱であった。
血液所見：赤血球442万、Hb 13.9 g/dL、Ht 41 %、白血球4,400、血小板26万、フィブリノゲン419 mg/dL（基準200〜400）、FDP 8.0 μg/mL（基準5以下）、Dダイマー3.7 μg/mL（基準1以下）。血液生化学所見：AST 21 U/L、ALT 18 U/L、LD 250 U/L（基準120〜245）、CK 122 U/L（基準30〜140）、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉134 pg/mL（基準18.4以下）。CRP 0.4 mg/dL。
最も考えられるのはどれか。
a．脳梗塞
b．急性動脈閉塞
c．手根管症候群
d．胸郭出口症候群
e．頸椎椎間板ヘルニア
正答の理由
突然の上肢痛・しびれに蒼白と橈骨動脈拍動低下を伴い、急性上肢虚血を示します。未治療の心房細動があり、心臓内血栓からの塞栓による急性動脈閉塞を考えます。心尖部拡張期雑音は僧帽弁狭窄等の背景を示唆しますが、原因の確定には心エコー等が必要です。CKがまだ正常範囲でも発症早期の虚血は否定できません。
各選択肢の検討
a．神経症状を来しますが、患肢の蒼白と末梢動脈拍動低下を説明しません。
b．正しい。急な疼痛・蒼白・感覚異常・脈拍低下が急性虚血を示します。
c．正中神経の感覚障害が中心で、前腕から手全体の蒼白と脈拍低下は非典型です。
d．血管圧迫型もありますが、突然発症と心房細動の背景から塞栓性閉塞を優先します。
e．神経根症状を起こしますが、患肢の動脈拍動低下を説明しません。
覚えるポイント
急な四肢痛に蒼白と脈拍低下があれば、神経疾患より急性虚血を優先する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。