第115回医師国家試験 A27（2021年）
正答：a
問題
46歳の女性。息苦しさと全身倦怠感を主訴に来院した。半年前に手指と手首の関節痛および頰部の皮疹が出現し、全身性エリテマトーデス〈SLE〉の診断で副腎皮質ステロイドとヒドロキシクロロキンが導入された。その後、症状は軽快していたが、1週前から息苦しさ、全身倦怠感および前胸部の違和感が出現した。症状が増悪するため、本日夜8時に救急外来を受診した。
体温37.8℃。脈拍102/分、整。血圧100/72 mmHg。SpO2 96 %（room air）。頰部に紅斑を認める。両側の中指近位指節間関節と手関節の腫脹を認める。頸静脈怒張は吸気時に顕著となる。心音ではⅠ音とⅡ音の減弱を認める。呼吸音には異常を認めない。下肢に軽度の浮腫を認める。
血液所見：赤血球346万、Hb 10.8 g/dL、Ht 33 %、白血球7,200、血小板15万。血液生化学所見：ALT 26 U/L、LD 160 U/L（基準120〜245）、クレアチニン0.5 mg/dL、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉56 pg/mL（基準18.4以下）。CRP 3.8 mg/dL。収縮期血圧は呼気時に比べ吸気時に18 mmHg低下する。胸部エックス線写真ではCTR 55 %、肺野に異常を認めない。心電図では肢誘導に低電位を認める。心エコー図（別冊No.6A、B）を別に示す。
この患者の呼吸困難感の原因として最も考えられる病態はどれか。
a．心外膜炎
b．心内膜炎
c．間質性肺炎
d．肺血栓塞栓症
e．肺動脈性肺高血圧症
正答の理由
SLEには漿膜炎として心外膜炎が生じます。心エコーで心周囲の液体貯留があり、頸静脈怒張、心音減弱、肢誘導低電位と、吸気時に18 mmHg低下する奇脈を伴うため、心囊液貯留による心充満障害・心タンポナーデが呼吸困難の原因と考えられます。吸気時の頸静脈怒張だけで機序を決めず、心エコーと奇脈を合わせて判断します。選択肢ではその基礎となる心外膜炎が適切です。
画像の見方
心周囲に比較的大量のエコーフリースペースがあり、心囊液貯留を示します。静止画だけで全ての呼吸性変動や拡張期虚脱を評価することはできず、奇脈等の臨床所見と統合します。
各選択肢の検討
a．正しい。SLEの心外膜炎と心囊液貯留が所見を説明します。
b．SLE関連の弁病変はあり得ますが、図の心囊液貯留と奇脈を主に説明する病態ではありません。
c．肺野・聴診所見は乏しく、心囊液貯留を原因とする循環障害が中心です。
d．SLEでは鑑別を要しますが、本例では心囊液貯留と奇脈が直接的な根拠です。
e．右心負荷を起こしますが、今回の心周囲液体貯留・心音減弱・奇脈の組合せを最もよく説明する選択肢ではありません。
覚えるポイント
心囊液貯留＋頸静脈怒張・心音減弱・奇脈では心タンポナーデを評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。