第114回医師国家試験 F73（2020年）
正答：b・e
問題
70歳の女性。発熱および左殿部痛のため救急車で搬入された。
現病歴：1か月前から左殿部に圧痛を伴う発赤が出現した。また、しばしば腟から排膿することがあった。10日前から発熱が出現し、以後は食事摂取量が少なかったという。左殿部の痛みにより歩行も困難になったため救急車を要請した。
既往歴：10年前に人工物による子宮脱の手術を受けた。
生活歴：専業主婦。
家族歴：父が糖尿病、高血圧症。
現症：意識レベルはJCSⅠ-2。身長145 cm、体重46.6 kg。体温39.0 ℃。心拍数92/分、整。血圧108/76 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98％（マスク5 L/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左殿部（別冊No.17A）を別に示す。同部に強い圧痛を認める。内診で腟後壁に瘻孔と排膿が観察され、膿は悪臭である。直腸指診では異常を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球403万、Hb 12.2 g/dL、Ht 35％、白血球1,800、血小板3万、PT-INR 1.3（基準0.9〜1.1）、血清FDP 26 μg/mL（基準10以下）。血液生化学所見：総蛋白4.6 g/dL、アルブミン1.7 g/dL、総ビリルビン2.4 mg/dL、AST 48 U/L、ALT 47 U/L、LD 216 U/L（基準120〜245）、γ-GT 40 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ17 U/L（基準37〜160）、CK 72 U/L（基準30〜140）、尿素窒素32 mg/dL、クレアチニン2.1 mg/dL、血糖215 mg/dL、HbA1c 9.0％（基準4.6〜6.2）、Na 132 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 19 mg/dL。殿部CTの水平断像（別冊No.17B）を別に示す。
緊急に行うべき治療はどれか。2つ選べ。
a．高圧酸素療法
b．抗菌薬投与
c．抗凝固療法
d．腟瘻孔閉鎖
e．デブリドマン
正答の理由
壊死性軟部組織感染を疑うため、速やかな外科的探索・デブリドマンと広域抗菌薬を行います。循環管理等を並行し、好気性菌・嫌気性菌を含めて初期治療を開始したうえで、手術検体や血液培養の結果に応じて調整します。補助療法や瘻孔閉鎖の検討のために感染源制御を遅らせません。
画像の見方
左殿部に広い発赤・腫脹と中央の黒色壊死があり、CTでは左殿部の筋・軟部組織内に多数のガス像を認めます。悪臭のある排膿と全身所見を合わせ、壊死性軟部組織感染症を疑います。
各選択肢の検討
a．誤り。緊急の手術・抗菌薬の代わりにはならず、それらを遅らせて行いません。
b．正しい。混合感染を想定した広域治療を開始します。
c．本問では選ばない。凝固異常の評価・治療も必要ですが、まず感染源制御と抗菌薬が不可欠です。
d．誤り。感染した組織を残したまま閉鎖するのではなく、まず排膿・壊死組織の除去を行います。
e．正しい。壊死組織の除去が緊急の感染源制御です。
覚えるポイント
壊死性感染は緊急デブリドマン＋広域抗菌薬。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。