第114回医師国家試験 F72（2020年）
正答：d・e
問題
70歳の女性。発熱および左殿部痛のため救急車で搬入された。
現病歴：1か月前から左殿部に圧痛を伴う発赤が出現した。また、しばしば腟から排膿することがあった。10日前から発熱が出現し、以後は食事摂取量が少なかったという。左殿部の痛みにより歩行も困難になったため救急車を要請した。
既往歴：10年前に人工物による子宮脱の手術を受けた。
生活歴：専業主婦。
家族歴：父が糖尿病、高血圧症。
現症：意識レベルはJCSⅠ-2。身長145 cm、体重46.6 kg。体温39.0 ℃。心拍数92/分、整。血圧108/76 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 98％（マスク5 L/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左殿部（別冊No.17A）を別に示す。同部に強い圧痛を認める。内診で腟後壁に瘻孔と排膿が観察され、膿は悪臭である。直腸指診では異常を認めない。
検査所見：血液所見：赤血球403万、Hb 12.2 g/dL、Ht 35％、白血球1,800、血小板3万、PT-INR 1.3（基準0.9〜1.1）、血清FDP 26 μg/mL（基準10以下）。血液生化学所見：総蛋白4.6 g/dL、アルブミン1.7 g/dL、総ビリルビン2.4 mg/dL、AST 48 U/L、ALT 47 U/L、LD 216 U/L（基準120〜245）、γ-GT 40 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ17 U/L（基準37〜160）、CK 72 U/L（基準30〜140）、尿素窒素32 mg/dL、クレアチニン2.1 mg/dL、血糖215 mg/dL、HbA1c 9.0％（基準4.6〜6.2）、Na 132 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 19 mg/dL。殿部CTの水平断像（別冊No.17B）を別に示す。
病原微生物として可能性が高いのはどれか。2つ選べ。
a．Candida albicans
b．Chlamydia trachomatis
c．Clostridioides difficile
d．Escherichia coli
e．Peptostreptococcus anaerobius
正答の理由
皮膚壊死、軟部組織内ガス、強い疼痛、悪臭のある腟からの排膿から、腸管・泌尿生殖器の菌叢に由来する好気性菌と嫌気性菌の混合感染を考えます。提示肢では大腸菌と嫌気性球菌を選びます。ガスだけでClostridium属単独感染と決めつけません。
画像の見方
左殿部に広い発赤・腫脹と中央の黒色壊死があり、CTでは左殿部の筋・軟部組織内に多数のガス像を認めます。悪臭のある排膿と全身所見を合わせ、壊死性軟部組織感染症を疑います。
各選択肢の検討
a．誤り。侵襲性真菌感染も状況により起こりますが、本例でまず想定する混合感染の代表ではありません。
b．誤り。性感染症の原因ですが、本例のガス形成性壊死性感染の主な原因菌としては選びません。
c．誤り。主に抗菌薬関連腸炎を起こす菌で、本例の代表的原因菌ではありません。
d．正しい。腸管等に由来するグラム陰性桿菌として想定します。
e．正しい。壊死性感染に関与する嫌気性球菌です。
覚えるポイント
骨盤・会陰由来の壊死性感染ではグラム陰性桿菌と嫌気性菌の混合感染を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。