第114回医師国家試験 F63（2020年）
正答：採点対象から除外（公式正答なし）
問題
86歳の女性。発熱を主訴に来院した。
現病歴：2日前に長男が患者に連絡した際「風邪をひいている」との訴えがあった。本日長男が連絡した際に電話がつながらなかったため長男が訪問したところ、発熱があり食事も摂れず布団の中でぐったりしていた。長男に付き添われて来院した。
既往歴：70歳から2型糖尿病で内服加療中。82歳時に脳梗塞を発症、後遺症による左下肢不全麻痺がある。
生活歴：1人暮らしをしており、近所に住む息子が週2〜3回訪問していた。
家族歴：妹が脂質異常症。
現症：意識レベルはGCS 14（E4V4M6）。身長150 cm、体重38 kg。体温38.2 ℃。脈拍100/分、整。血圧120/72 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 99％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腋窩は乾燥している。体表に外傷は認めなかったが、左大転子部に発赤を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖2＋、潜血（−）。血液所見：赤血球490万、Hb 16.0 g/dL、Ht 47％、白血球9,000（好中球60％、リンパ球40％）、血小板36万。血液生化学所見：尿素窒素56 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、随時血糖360 mg/dL、HbA1c 8.0％（基準4.6〜6.2）、Na 130 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 91 mEq/L。CRP 0.3 mg/dL。頭部CTで陳旧性脳梗塞を認める。
この患者について正しいのはどれか。
a．高張性脱水である。
b．血漿浸透圧は低下している。
c．尿比重は低いことが予測される。
d．ケトアシドーシスの存在が予測される。
e．尿素窒素／クレアチニン比が低下している。
正答の理由
本問は「選択肢において正解を得ることが困難なため。」として採点対象から除外され、公式正答はありません。摂取不良、腋窩乾燥、血液濃縮やBUN高値から脱水を疑いますが、Na、血糖、尿素を含めた総浸透圧と、有効浸透圧・張度を区別して考える必要があります。以下は参考の病態整理であり、推定正答を指定するものではありません。
各選択肢の検討
a．参考。Naの実測値のみでも、血糖による変化のみでも高張性脱水と断定しません。
b．参考。推算総浸透圧は2×130＋360÷18＋56÷2.8＝300 mOsm/kgで、低下とはいえません。尿素を除いた有効浸透圧は280 mOsm/kgです。
c．参考。脱水時の尿濃縮や尿糖が尿比重に影響するため、低いと予測する根拠はありません。
d．参考。ケトン体やpH等が示されておらず、高血糖だけでケトアシドーシスを予測・確定しません。
e．参考。BUN/Cr比は56÷1.2≒46.7であり、低下していません。
覚えるポイント
採点除外。浸透圧と張度、血糖・尿素の寄与を区別する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。