第114回医師国家試験 F58（2020年）
正答：a・b
問題
62歳の男性。吐血のため救急車で搬入された。今朝、突然の吐血があり、家族が救急車を要請した。意識レベルはJCSⅠ-2。体温36.5 ℃。心拍数98/分、整。血圧110/78 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（鼻カニューラ3 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜は軽度貧血様で眼球結膜に黄染を認める。腹部は膨満し波動を認める。下腿に浮腫を認める。直腸診で黒色便の付着を認める。
血液所見：赤血球328万、Hb 9.5 g/dL、Ht 32％、白血球4,800、血小板4万、PT-INR 1.6（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白5.6 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン3.1 mg/dL、直接ビリルビン2.2 mg/dL、AST 56 U/L、ALT 38 U/L、LD 234（基準120〜245）、ALP 302 U/L（基準115〜359）、クレアチニン1.0 mg/dL、アンモニア135 μg/dL（基準18〜48）、Na 131 mEq/L、K 3.5 mEq/L、Cl 99 mEq/L。CRP 1.1 mg/dL。上部消化管内視鏡像（別冊No.11）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．結紮術
b．硬化療法
c．ステント留置
d．内視鏡的粘膜下層剝離術
e．Sengstaken-Blakemoreチューブ留置
正答の理由
黄疸、腹水、血小板減少、凝固異常から肝硬変に伴う門脈圧亢進を考え、内視鏡では食道静脈瘤と出血点を疑う白色栓を認めます。本問の公式正答は内視鏡的結紮術と硬化療法です。現在の国際指針では急性食道静脈瘤出血の内視鏡治療として結紮術を推奨し、薬物療法や抗菌薬なども組み合わせます。
画像の見方
食道壁に沿う複数の隆起した静脈瘤を認め、上方の静脈瘤表面に白色栓を疑う小隆起がみられます。肝硬変を示唆する全身所見と合わせて出血源を考えます。
各選択肢の検討
a．正しい。内視鏡的静脈瘤結紮術〈EVL〉は出血静脈瘤の治療です。
b．正しい。内視鏡的硬化療法〈EIS〉も食道静脈瘤の治療で、本問の公式正答です。急性出血時はEVLが推奨される現行指針とは区別します。
c．誤り。本問の初期内視鏡治療として選びません。ただし現在、止血困難例では被覆自己拡張型金属ステントを救済治療への橋渡しに用いることがあります。
d．誤り。腫瘍の局所切除法であり、静脈瘤出血の止血法ではありません。
e．誤り。本問で選ぶ基本治療ではありません。大量出血が内視鏡等で制御できない場合には、バルーン圧迫を一時的な救命措置として用いることがあります。
覚えるポイント
食道静脈瘤出血は内視鏡止血。バルーンや被覆ステントは難治例の橋渡し治療。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。