第114回医師国家試験 E43（2020年）
正答：d
問題
49歳の男性。動悸と息苦しさを主訴に来院した。
現病歴：今朝、朝食時に強い動悸を自覚し、息苦しさを伴っていた。自分で脈を触れたところ脈のリズムは不整で、脈拍数は112〜124/分であったという。動悸や息苦しさは2時間程度持続したが症状は徐々に改善し、来院時には消失していた。
既往歴：高尿酸血症を指摘され食事療法を行っている。
生活歴：喫煙歴は40本/日を24年間。飲酒歴はビール3 L/日を29年間。
家族歴：心疾患の家族歴はない。
現症：意識は清明。身長167 cm、体重79 kg。体温36.2 ℃。脈拍80/分、整。血圧152/94 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97%（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
検査所見：血液所見：赤血球463万、Hb 14.5 g/dL、白血球7,600、血小板20万。血液生化学所見：AST 35 U/L、ALT 38 U/L、γ-GT 47 U/L（基準8〜50）、尿素窒素18 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、尿酸8.1 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.9 mEq/L、Cl 101 mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比57%。心電図は、心拍数76/分の洞調律で、有意なST-T変化を認めない。心エコー検査で左室の拡張末期径は58 mmと拡大し、駆出率は45%と低下している。
動悸の原因の鑑別に最も有用な情報はどれか。
a．家族歴
b．喫煙歴
c．高尿酸血症
d．動悸時の脈のリズム
e．来院時の心電図所見
正答の理由
症状時には頻脈でリズムが不整だったのに、来院時には症状が消失して洞調律となっています。この経過から発作性心房細動などの一過性不整脈を考えるため、症状時の脈のリズムが重要です。確定には症状時の心電図などによる記録が必要で、来院時の心電図が正常でも発作性不整脈を否定できません。
各選択肢の検討
a．本問では選ばない。遺伝性不整脈等の評価には重要ですが、本例の発作の性質を示す情報はdです。
b．本問では選ばない。心血管リスクとして重要ですが、不整な動悸の直接的な鑑別情報ではありません。
c．本問では選ばない。併存する代謝異常ですが、動悸のリズムを直接示しません。
d．正しい。症状があった時の不整な脈は、発作性心房細動などを考える手掛かりです。
e．本問では選ばない。必須の検査ですが、症状消失後の洞調律だけで発作時の不整脈は否定できません。
覚えるポイント
発作性の動悸では、症状時の脈と心電図を捉える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。