第114回医師国家試験 E33（2020年）
正答：e
問題
23歳の女性。発熱と頭痛を主訴に来院した。昨日から38 ℃の発熱、頭痛および頻回の嘔吐があり受診した。鼻汁、咽頭痛、咳嗽および排尿時痛はいずれも認めない。
意識は清明。身長155 cm、体重48 kg。体温39.6 ℃。脈拍104/分、整。血圧108/50 mmHg。呼吸数22/分。SpO2 99%（room air）。頸部リンパ節腫脹を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。背部に叩打痛を認めない。項部硬直とKernig徴候を認めないがjolt accentuationを認める。
尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（−）、白血球（−）。血液所見：赤血球440万、Hb 13.0 g/dL、Ht 44%、白血球3,600（桿状核好中球9%、分葉核好中球55%、好酸球3%、好塩基球2%、単球4%、リンパ球27%）、血小板14万。血液生化学所見：尿素窒素26 mg/dL、クレアチニン1.1 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 93 mEq/L。CRP 0.3 mg/dL。
血液培養の検体を採取し、抗菌薬治療を開始した。
次に行うべきなのはどれか。
a．尿培養
b．便培養
c．咽頭培養
d．喀痰培養
e．腰椎穿刺
正答の理由
発熱・頭痛・嘔吐にjolt accentuationを伴うため、髄膜炎を疑って髄液を調べます。項部硬直やKernig徴候が陰性でも否定できず、CRP低値だけで細菌性髄膜炎を除外することもできません。禁忌を評価したうえで腰椎穿刺を行い、髄液の細胞数・糖・蛋白・培養等を確認します。抗菌薬開始後でも、髄液検査はできるだけ速やかに実施します。
各選択肢の検討
a．誤り。排尿時痛や尿中白血球を認めず、髄膜炎の評価を優先します。
b．誤り。下痢などの消化管感染を示す症状がありません。
c．本問では選ばない。髄膜炎菌を疑う際などに咽頭の培養が補助的に行われる場合はありますが、髄液検査の代わりにはならず、本例では腰椎穿刺を優先します。
d．誤り。咳嗽などの呼吸器症状がありません。
e．正しい。髄膜炎を疑い、実施の安全性を確認して髄液検査を行います。
覚えるポイント
髄膜刺激徴候がそろわなくても、発熱・頭痛・嘔吐では髄膜炎を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。