第114回医師国家試験 D69（2020年）
正答：c・d
問題
65歳の女性。昨日、腰椎固定術を腹臥位で施行された。朝食のため看護師がベッドを座位にしたところ、突然患者が呼吸困難と胸痛を訴え意識レベルが低下した。気管挿管されICUに入室し人工呼吸を開始した。
身長152 cm、体重70 kg。心拍数130/分、整。血圧80/40 mmHg。血液所見：赤血球352万、Hb 10.4 g/dL、Ht 32％、白血球10,400、血小板16万、PT-INR 1.1（基準0.9〜1.1）、APTT 31.5秒（基準対照32.2）、Dダイマー30.6 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白5.0 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、AST 80 U/L、ALT 56 U/L、LD 276 U/L（基準120〜245）、γ-GT 85 U/L（基準8〜50）、CK 30 U/L（基準30〜140）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL。CRP 0.8 mg/dL。心筋トロポニンT陰性。心電図で洞性頻脈を認める。動脈血ガス分析（人工呼吸、FIO2 0.8）：pH 7.39、PaCO2 39 Torr、PaO2 95 Torr、HCO3− 24 mEq/L。胸部エックス線写真で肺野に明らかな異常陰影を認めない。
確定診断のために必要な検査はどれか。2つ選べ。
a．頭部MRI
b．冠動脈造影
c．胸部造影CT
d．心エコー検査
e．FDG-PET/CT
正答の理由
手術翌日の突然の呼吸困難・胸痛、ショック、重い酸素化障害とDダイマー高値から、急性肺血栓塞栓症を強く疑います。胸部造影CTで肺動脈内の血栓を調べ、心エコーで右室拡大・右心負荷などを評価します。循環動態が不安定でCT室への移動が危険なら、ベッドサイド心エコーを先行します。心エコー所見だけで、安定例を含むすべての肺塞栓症を確定・除外できるわけではありません。
各選択肢の検討
a．誤り。呼吸循環不全を伴う状況で、まず原因となる胸部疾患を評価します。
b．本問では選ばない。術後の肺血栓塞栓症を疑う所見が揃い、肺動脈と右心の評価を優先します。
c．正しい。適切な肺動脈造影のタイミングで血栓による造影欠損を確認します。
d．正しい。ベッドサイドで急性右心負荷とショックの原因を評価できます。移送困難時に特に重要です。
e．誤り。検査に時間がかかり、急性肺塞栓によるショックの緊急診断には用いません。
覚えるポイント
術後の突然のショックと低酸素血症では肺塞栓を疑い、CTとベッドサイド心エコーを使い分ける。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。