第114回医師国家試験 D67（2020年）
正答：a・b
問題
79歳の男性。発熱、咳嗽および呼吸困難を主訴に来院した。3日前からの食思不振、発熱、咳嗽および喀痰が出現したため受診した。昨夜は呼吸困難も加わり眠ることができなかったという。
意識は清明。体温38.5 ℃。脈拍108/分、整。血圧96/54 mmHg。呼吸数32/分。SpO2 91％（room air）。左下側胸部にcoarse cracklesを聴取し、胸部エックス線写真で左下肺野に浸潤影を認める。酸素投与と生理食塩液の静脈内投与を開始した。
治療方針の決定のためまず行う検査はどれか。2つ選べ。
a．血液培養
b．喀痰Gram染色
c．喀痰Grocott染色
d．血中アスペルギルス抗原
e．血中サイトメガロウイルス抗原
正答の理由
発熱、喀痰、局所の浸潤影に低酸素血症、頻呼吸、血圧低下を伴い、重症化の危険が高い細菌性肺炎を考えます。血液培養で菌血症の原因菌と感受性を確認し、良質な喀痰のGram染色で菌の形態を迅速に評価します。可能なら抗菌薬開始前に採取しますが、採取や結果待ちによって必要な抗菌薬投与を遅らせません。
各選択肢の検討
a．正しい。肺炎に伴う菌血症の原因菌同定と、後の抗菌薬調整に役立ちます。
b．正しい。好中球や菌の形態・染色性を評価し、初期治療の選択を助けます。培養も併用します。
c．本問では選ばない。真菌やニューモシスチス等を調べますが、まず通常の細菌性肺炎を評価する所見です。
d．本問では選ばない。侵襲性アスペルギルス症を疑う免疫抑制背景や特徴的画像が示されていません。
e．本問では選ばない。CMV感染を疑う背景がなく、急性の局所性肺炎で優先する検査ではありません。
覚えるポイント
重い細菌性肺炎では血液培養と喀痰Gram染色・培養を採取し、治療開始を遅らせない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。