第114回医師国家試験 D66（2020年）
正答：a・e
問題
73歳の女性。腰痛を主訴に来院した。1年前から腰痛があり、3か月前から次第に増強したため受診した。顔面は蒼白で眼瞼結膜は貧血様であり、眼球結膜に黄染を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節は触知しない。
尿所見：蛋白1＋。血液所見：赤血球300万、Hb 8.1 g/dL、白血球4,400、血小板22万。血液生化学所見：総蛋白10.1 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、IgG 5,475 mg/dL（基準960〜1,960）、IgA 36 mg/dL（基準110〜410）、IgM 22 mg/dL（基準65〜350）。総ビリルビン1.4 mg/dL、AST 52 U/L、ALT 45 U/L、尿素窒素30 mg/dL、クレアチニン1.5 mg/dL、血糖124 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 108 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL。
診断確定のために必要な検査はどれか。2つ選べ。
a．骨髄穿刺
b．Ham試験
c．腹部造影CT
d．蛋白漏出試験
e．血清蛋白免疫電気泳動
正答の理由
高齢者の進行する腰痛、貧血、総蛋白高値と低アルブミン血症、著明なIgG増加とIgA・IgM低下から、IgG型の多発性骨髄腫を疑います。骨髄で形質細胞の増加と単クローン性を調べ、血清蛋白免疫電気泳動でM蛋白を確認します。IgG高値だけで診断を確定せず、骨髄所見と骨病変などの骨髄腫診断事象を組み合わせます。
各選択肢の検討
a．正しい。骨髄の形質細胞増加や腫瘍性を確認します。実際には骨髄生検・免疫表現型なども組み合わせます。
b．誤り。発作性夜間ヘモグロビン尿症の古典的な溶血試験で、M蛋白を伴う形質細胞腫瘍の診断には用いません。
c．本問では選ばない。腹部腫瘤や臓器病変の評価には役立ちますが、骨髄腫の確定には骨髄と単クローン蛋白の評価が必要です。
d．誤り。消化管への蛋白漏出を調べる検査で、著明なIgG増加と他の免疫グロブリン抑制を説明しません。
e．正しい。単クローン性免疫グロブリンを同定します。現在は免疫固定法や血清遊離軽鎖測定なども用います。
覚えるポイント
腰痛・貧血・高蛋白血症と免疫グロブリンの偏りでは、骨髄とM蛋白を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。