第114回医師国家試験 D52（2020年）
正答：a
問題
80歳の女性。右上腹部痛、体重減少および皮膚の黄染を主訴に来院した。1年前から食後に軽度の悪心を自覚していた。3か月前から食後に右上腹部痛が出現するため好物の天ぷらを食べたくなくなったという。1か月前から体重が減少し、家族に皮膚の黄染を指摘され受診した。身長145 cm、体重38 kg。体温36.7 ℃。脈拍92/分、整。血圧114/70 mmHg。呼吸数14/分。眼瞼結膜は軽度貧血様で、眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、心窩部から右季肋部にかけて圧痛を認め、同部に呼吸に応じて移動する径3cmの腫瘤を触知する。
尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ウロビリノゲン（−）、潜血（−）、ビリルビン1＋。便潜血反応陰性。
血液所見：赤血球354万、Hb 10.9 g/dL、Ht 34 %、白血球6,700、血小板14万。
血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL、アルブミン3.1 g/dL、総ビリルビン4.8 mg/dL、AST 76 U/L、ALT 65 U/L、LD 759 U/L（基準120〜245）、γ-GT 145 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ134 U/L（基準37〜160）、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、血糖118 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 100 mEq/L、CEA 6.7 ng/mL（基準5以下）、CA19-9 89 U/mL（基準37以下）。CRP 0.4 mg/dL。胸部および腹部エックス線写真で異常を認めない。腹部超音波検査で両側肝内胆管の拡張と肝門部での途絶を認めた。
次に行うべき検査として適切なのはどれか。
a．腹部造影CT
b．超音波内視鏡検査
c．下部消化管内視鏡検査
d．上部消化管内視鏡検査
e．内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉
正答の理由
黄疸、体重減少、肝内胆管拡張と肝門部での途絶から、肝門部胆管癌や胆囊癌の進展など悪性胆道閉塞を疑います。腹部造影CTで閉塞原因、腫瘍の広がり、血管との関係や転移を評価します。腫瘍マーカーの軽度上昇だけで癌を確定することはできません。
各選択肢の検討
a．正しい。閉塞原因と進展範囲を評価する次の検査です。
b．本問では選ばない。胆膵領域の精査に用いますが、まず肝門部を含む全体像を造影CTで調べます。
c．誤り。肝門部胆道閉塞の原因評価を優先します。
d．誤り。胃・十二指腸粘膜の観察だけでは肝門部の閉塞を十分に評価できません。
e．本問では選ばない。胆管の直接造影、細胞診やドレナージに有用ですが、全身状態が安定した本例ではまず非侵襲的な断層画像で原因・進展を調べます。胆管炎などで緊急減圧が必要な場合とは区別します。
覚えるポイント
肝内胆管拡張と肝門部途絶では、造影CTで原因と進展を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。