第114回医師国家試験 D51（2020年）
正答：e
問題
70歳の女性。発熱と頸部のしこりを主訴に来院した。8年前に関節リウマチと診断されプレドニゾロン、メトトレキサート及びNSAIDによる治療を継続している。1週前から誘因なく発熱が持続するため受診した。身長155 cm、体重43 kg。体温38.4 ℃。脈拍104/分、整。血圧120/80 mmHg。呼吸数20/分。口蓋扁桃の腫大を認めない。両頸部と両腋窩に径2cmの圧痛を伴わないリンパ節を1個ずつ触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。関節に腫脹と圧痛とを認めない。
血液所見：赤血球315万、Hb 10.2 g/dL、Ht 32 %、白血球2,800（桿状核好中球36 %、分葉核好中球44 %、好酸球2%、好塩基球1%、単球8%、リンパ球9%）、血小板12万。
血液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、AST 35 U/L、ALT 23 U/L、LD 780 U/L（基準120〜245）。
免疫血清学所見：CRP 2.2 mg/dL、抗核抗体陰性、可溶性IL-2受容体952 U/mL（基準157〜474）、結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法〈IGRA〉陰性。造影CTで縦隔・腸間膜に多発性のリンパ節腫大を認める。
まず行うべき対応はどれか。
a．NSAIDの中止
b．JAK阻害薬の追加
c．抗TNF-α抗体の追加
d．プレドニゾロンの中止
e．メトトレキサートの中止
正答の理由
メトトレキサート投与中の発熱、無痛性の多発リンパ節腫大、LD・可溶性IL-2受容体上昇から、メトトレキサート関連リンパ増殖性疾患を疑います。まず同薬を中止し、血液内科への相談やリンパ節生検などで診断を進めます。中止で退縮する例がありますが、全例で消退するわけではなく、感染症も並行して評価します。
各選択肢の検討
a．誤り。対症薬を中止するだけでは、疑われるリンパ増殖性疾患への対応になりません。
b．誤り。関節炎の増悪を示す所見はなく、診断不明の発熱・リンパ節腫大に免疫抑制を追加しません。
c．誤り。感染症・リンパ増殖性疾患を評価する状況で抗TNF-α抗体を追加しません。
d．本問では選ばない。長期投与ステロイドの急な中止には副腎不全等の危険があり、医師が個別に調整します。
e．正しい。原因薬として疑うメトトレキサートを中止して、確定診断と経過評価を行います。
覚えるポイント
MTX治療中の多発リンパ節腫大では、MTX関連リンパ増殖性疾患を疑う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。