第114回医師国家試験 D46（2020年）
正答：e
問題
89歳の女性。腹痛と発熱のため救急車で搬入された。5日前から上腹部の鈍痛と食欲不振を自覚し、今朝から発熱が出現したため、家族が救急車を要請した。
意識レベルはJCSⅠ-2。体温38.8 °C。心拍数108/分、整。血圧94/60 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 96％（鼻カニューラ3 L/分酸素投与下）。眼球結膜に軽度の黄染を認める。腹部は平坦で、右季肋部に軽度の圧痛を認める。
血液所見：赤血球353万、Hb 10.4 g/dL、Ht 31％、白血球13,600、血小板20万。血液生化学所見：総蛋白6.6 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、総ビリルビン4.1 mg/dL、直接ビリルビン3.2 mg/dL、AST 889 U/L、ALT 459 U/L、ALP 1,299 U/L（基準115〜359）、γ-GT 188 U/L（基準8〜50）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、血糖122 mg/dL。CRP 7.1 mg/dL。腹部造影CT（別冊No.21A、B）を別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．急性肝炎
b．胆石胆囊炎
c．汎発性腹膜炎
d．Mirizzi症候群
e．急性閉塞性化膿性胆管炎
正答の理由
発熱、右上腹部痛、黄疸に加え、意識障害と血圧低下を認めます。直接ビリルビン・胆道系酵素の上昇、CTの胆道拡張と合わせ、閉塞を伴う重症の急性胆管炎を考えます。全身管理と抗菌薬に加え、速やかな胆道ドレナージが必要となる病態です。
画像の見方
胆囊腫大と胆道拡張を認めます。画像だけで胆汁が化膿しているとは判定できないため、黄疸・発熱・意識障害などを併せて病態を判断します。
各選択肢の検討
a．選ばない。肝炎でもAST・ALTとビリルビンは上昇しますが、本例の胆道拡張と胆道感染を示す所見をまとめて説明しにくいです。
b．選ばない。胆囊の腫大だけで胆囊炎と決めず、黄疸・胆道拡張・意識障害を含めて評価します。胆管炎が本例の中心です。
c．選ばない。軽度の局所圧痛のみで、汎発性腹膜炎を示すびまん性の腹膜刺激所見は記載されていません。
d．選ばない。胆囊頸部・胆囊管の嵌頓結石による肝管圧迫がMirizzi症候群です。その特定の閉塞機序を示す情報より、胆管炎の全身所見が決め手です。
e．正しい。Charcotの3徴に意識障害と循環障害を伴う重症胆管炎に合致します。ただし本例の血圧値だけで、現在の定義による敗血症性ショックまで確定するわけではありません。
覚えるポイント
腹痛・発熱・黄疸に意識障害や循環障害を伴えば重症胆管炎を考え、胆道の感染源制御を急ぐ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。