第114回医師国家試験 D42（2020年）
正答：a
問題
78歳の女性。右膝の痛みと腫れを主訴に来院した。2日前から誘因なく同部に痛みと腫れがあるため受診した。体温37.6 °C。脈拍88/分、整。血圧130/70 mmHg。呼吸数14/分。右膝に膝蓋跳動があり、自発痛、発赤および熱感を認める。右膝関節単純エックス線写真で異常を認めない。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）、細菌（−）、沈渣に白血球を認めない。
血液所見：赤血球456万、Hb 12.6 g/dL、Ht 41 %、白血球12,300（分葉核好中球76 %、好酸球2%、好塩基球1 %、単球8%、リンパ球13 %）、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン3.2 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、AST 20 U/L、ALT 15 U/L、LD 220 U/L（基準120〜245）、ALP 290 U/L（基準115〜359）、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dL、尿酸4.7 mg/dL、血糖112 mg/dL。CRP 8.6 mg/dL。
次に行うべき対応はどれか。
a．関節液検査
b．膝関節造影CT
c．下肢ギプス包帯固定
d．広域抗菌薬の点滴静注
e．副腎皮質ステロイドの関節内投与
正答の理由
急性に発赤・熱感・腫脹した膝関節に、発熱と炎症反応上昇を伴っています。化膿性関節炎や結晶誘発性関節炎を鑑別するため、速やかに関節穿刺し、関節液の細胞数・分画、Gram染色・培養、結晶等を調べます。敗血症が疑われる場合は抗菌薬開始を不当に遅らせず、可能な限り培養採取と並行して対応します。
各選択肢の検討
a．正しい。感染性関節炎・結晶誘発性関節炎の鑑別に直結します。
b．関節液の直接評価より優先する検査ではありません。
c．原因診断を行わず固定だけで経過を見る対応は不十分です。
d．感染なら必要ですが、安定した本例では可能な限り抗菌薬投与前に関節液・培養を採取します。敗血症では遅らせません。
e．感染性関節炎を除外する前の関節内ステロイド投与は不適切です。
覚えるポイント
熱く腫れた急性単関節炎は、まず関節液で感染と結晶を調べる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。