第114回医師国家試験 D37（2020年）
正答：d
問題
8歳の女児。腹痛のため両親とともに来院した。昨日の夕食後から上腹部痛があり、夜半に食物残渣を嘔吐し、今朝も痛みが改善しないため受診した。今朝の排便は軟便で色は茶褐色という。意識は清明。身長120 cm、体重23 kg。体温37.8 °C。脈拍80/分、整。血圧100/72 mmHg。呼吸数20/分。眼球結膜に軽度黄染を認める。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨満しているが肝・脾を触知しない。上腹部に軽度の圧痛を認め、腸雑音は減弱している。
血液所見：赤血球467万、Hb 13.7 g/dL、Ht 42 %、白血球18,700、血小板30万、PT-INR 1.0（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、総ビリルビン4.7 mg/dL、直接ビリルビン4.0 mg/dL、AST 267 U/L、ALT 270 U/L、アミラーゼ539 U/L（基準37〜160）。CRP 0.9 mg/dL。腹部超音波検査で胆囊の腫大を認めた。MRCP（別冊No. 15）を別に示す。
診断はどれか。
a．膵石症
b．胆管癌
c．輪状膵
d．先天性胆道拡張症
e．急性閉塞性化膿性胆管炎
正答の理由
小児の腹痛・黄疸に、MRCPで肝外胆管の著明な拡張を認めるため先天性胆道拡張症を考えます。膵管と胆管の合流部も評価し、胆管炎や膵炎の合併を調べます。アミラーゼ高値は膵胆管系の障害を示唆しますが、それだけで原因を膵石や輪状膵に決めません。
画像の見方
肝外胆管が紡錘状に著しく拡張しています。矢印で示された膵管と胆管末端の関係も確認し、本文の腹痛・黄疸と合わせて先天性胆道拡張症を考えます。
各選択肢の検討
a．膵石による閉塞を示す所見ではなく、肝外胆管の拡張が中心です。
b．小児という背景と、腫瘤性閉塞ではない胆道形態から先天性病変が合います。
c．十二指腸を取り囲む膵組織による通過障害が主で、本MRCPの胆管形態とは異なります。
d．正しい。著明な肝外胆管拡張が診断の手がかりです。
e．胆管炎の合併評価は必要ですが、画像上の基礎疾患を示す選択肢は先天性胆道拡張症です。化膿性胆管炎を本文だけで確定しません。
覚えるポイント
小児の腹痛・黄疸では胆道拡張と膵胆管合流部を評価する。
関連する画像診断の解説
先天性胆道拡張症(総胆管嚢腫)の画像診断と戸谷分類（画像診断まとめ）で、画像所見と症例を確認できます。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。