第114回医師国家試験 D26（2020年）
正答：a
問題
48歳の女性。食欲低下と倦怠感を主訴に来院した。5日前から感冒様症状と食欲低下があり、市販薬を内服して寝込んでいた。昨日から倦怠感が強くなり、さらに今朝になって呼吸困難やふらつきも生じたため受診した。既往歴、生活歴および家族歴に特記すべきことはない。身長160cm、体重50kg。脈拍116/分、整。血圧86/50mmHg。呼吸数24/分。SpO2 93%（room air）。心音は奔馬調律。両下胸部にcracklesを聴取する。
血液所見：赤血球495万、Hb14.6g/dL、白血球11,000、血小板17万。血液生化学所見：AST2,324U/L、ALT2,532U/L、LD3,292U/L（基準120〜245）、CK6,064U/L（基準30〜140）、尿素窒素47mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、総ビリルビン1.4mg/dL。CRP2.3mg/dL。
来院時の心電図（別冊No.9A）を別に示す。心エコー検査で左室拡張末期径50mm、左室駆出率は20%。その後、完全房室ブロックが出現し、一時的ペースメーカー留置とともに冠動脈造影を行った。冠動脈造影像（別冊No.9B）を別に示す。
最も疑われる疾患はどれか。
a．急性心筋炎
b．拡張型心筋症
c．急性心筋梗塞
d．たこつぼ心筋症
e．急性肺動脈塞栓症
正答の理由
感冒様症状に続く急速な心不全・ショック、著明な左室収縮低下と心筋傷害を示唆するCK上昇、さらに完全房室ブロックを認めます。冠動脈造影で明らかな閉塞性病変を認めないことから、急性心筋炎を最も疑います。原因ウイルスや組織型はこの情報だけで決められず、循環・不整脈管理と並行して必要に応じ心筋生検等で評価します。
画像の見方
心電図は低電位とST-T変化を示しています。冠動脈造影では左右冠動脈に明らかな閉塞性病変を認めず、図中には一時的ペースメーカーのリードが示されています。本文の急激な収縮低下・完全房室ブロックと合わせて心筋炎を疑います。
各選択肢の検討
a．正しい。感染様症状後の急性心筋障害・高度伝導障害と非閉塞性冠動脈が合います。
b．慢性の左室拡大・収縮低下を来す病態で、本例の急性経過と高度房室ブロックでは心筋炎を優先します。
c．鑑別は必要ですが、責任冠動脈の閉塞や狭窄を認めず、病歴と伝導障害も心筋炎を支持します。
d．特徴的な局所壁運動異常を確認する必要があります。本例ではその記載がなく、感冒後の心筋障害・伝導障害が優先します。
e．通常は右室負荷が中心であり、著明な左室収縮低下と完全房室ブロックを最もよく説明する診断ではありません。
覚えるポイント
急性心筋炎ではショックや高度房室ブロックを伴う重症化に注意する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。