第114回医師国家試験 D25（2020年）
正答：a
問題
78歳の男性。腹痛を主訴に来院した。4時間前に腹痛が突然出現し、徐々に増強してきたため受診した。2年前から心房細動で内服加療中であった。体温37.1℃。脈拍120/分、不整。血圧86/56mmHg。呼吸数24/分。腹部は膨隆し全体に圧痛を認める。
血液所見：赤血球510万、Hb15.8g/dL、Ht45%、白血球9,500、血小板13万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.4g/dL、AST16U/L、ALT14U/L、LD310U/L（基準120〜245）、CK275U/L（基準30〜140）、尿素窒素31mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、Na134mEq/L、K5.2mEq/L、Cl108mEq/L。腹部造影CT（別冊No.8）を別に示す。
治療として適切なのはどれか。
a．緊急開腹手術
b．高圧酸素療法
c．内視鏡的整復術
d．上腸間膜動脈塞栓術
e．経肛門的イレウス管留置
正答の理由
心房細動を背景とする突然の腹痛に、ショック、上腸間膜動脈内の造影欠損と拡張した腸管を認め、急性上腸間膜動脈塞栓による腸管虚血を疑います。選択肢では緊急開腹手術を選び、血流再建と腸管の生存性評価、必要な壊死腸管切除につなげます。早期の安定例では血管内治療を選ぶ場合もありますが、本例を減圧処置だけで経過観察すべきではありません。
画像の見方
拡張した小腸に液体貯留を認め、尾側画像の上腸間膜動脈内に造影欠損がみられます。心房細動と急激な腹痛を合わせて動脈塞栓による腸管虚血を疑います。腸管壊死の範囲はこの2断面だけでは確定できません。
各選択肢の検討
a．正しい。腸管虚血の進行を想定し、緊急に血流・腸管生存性を評価して治療します。
b．閉塞した動脈の血流を回復させる根本治療ではありません。
c．腸重積や適応のある捻転に行う処置で、動脈塞栓を治療しません。
d．塞栓除去や血栓除去と異なり、塞栓術は動脈を閉塞させる処置です。虚血を悪化させます。
e．一部の大腸閉塞に用いる減圧法で、動脈閉塞を改善しません。
覚えるポイント
心房細動＋突然の腹痛では腸間膜動脈塞栓を疑い、血流再建と腸管生存性評価を急ぐ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。