第114回医師国家試験 D22（2020年）
正答：a
問題
30歳の男性。貧血の精査のため来院した。昨年の健康診断では異常を指摘されなかったが、2週前から労作時息切れが出現したため自宅近くの診療所を受診したところ、貧血を指摘され精査のため紹介されて受診した。脈拍88/分、整。血圧122/78mmHg。眼瞼結膜は貧血様で眼球結膜に黄染を認めない。胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見：赤血球302万、Hb8.3g/dL、Ht28%、白血球2,400（桿状核好中球3%、分葉核好中球28%、好酸球2%、単球5%、リンパ球62%）、血小板5万。血液生化学所見：総蛋白7.4g/dL、アルブミン4.2g/dL、総ビリルビン0.5mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST27U/L、ALT19U/L、LD948U/L（基準120〜245）、ALP476U/L（基準115〜359）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、尿酸8.5mg/dL、Na140mEq/L、K4.0mEq/L、Cl102mEq/L、Ca10.0mg/dL、P6.0mg/dL。CRP0.8mg/dL。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No.5）を別に示す。異常細胞のペルオキシダーゼ染色は陰性で、表面マーカー解析ではCD10とCD19が陽性で、CD20とCD33は陰性であった。染色体検査でPhiladelphia染色体が検出された。
この患者に投与すべき薬剤はどれか。
a．イマチニブ
b．ゲフィチニブ
c．リツキシマブ
d．ブレオマイシン
e．全トランス型レチノイン酸
正答の理由
汎血球減少を背景に骨髄で芽球が増加し、MPO陰性・CD10/CD19陽性からB細胞系急性リンパ性白血病を考えます。Philadelphia染色体によるBCR::ABL1チロシンキナーゼを阻害するイマチニブが選択肢の適切な薬剤です。実際の治療は他のTKIや併用療法等も含めて決定し、本問はイマチニブ単剤だけで治療が完結するという意味ではありません。
画像の見方
核細胞質比が高い未熟な細胞が多数を占めています。形態だけでPh陽性やB細胞系を確定するのではなく、MPO陰性、CD10/CD19陽性と染色体検査を合わせて診断します。
各選択肢の検討
a．正しい。BCR::ABL1を標的とするチロシンキナーゼ阻害薬です。
b．EGFRを標的とする薬剤であり、Ph陽性ALLの標的薬ではありません。
c．CD20を標的としますが、本例の異常細胞はCD20陰性です。
d．Hodgkinリンパ腫等に使用されますが、本例のBCR::ABL1を標的としません。
e．急性前骨髄球性白血病の分化誘導療法に用い、本例の表現型・染色体異常には合いません。
覚えるポイント
Ph陽性ALLではBCR::ABL1を標的とするTKIを治療に組み込む。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。