第114回医師国家試験 C72（2020年）
正答：a・d・e
問題
76歳の女性。全身倦怠感と食欲不振を主訴に来院した。
現病歴：65歳時に高血圧症および骨粗鬆症と診断され、かかりつけ医にて内服加療を受けていた。2か月前から変形性膝関節症の治療を受けていたが、立位や歩行時の痛みが強く、ベッド上で過ごすことが増えていた。1週前から食欲が徐々に低下していた。3日前から全身倦怠感の訴えがあり、ベッド上からほぼ動かなくなった。同居していた家族が心配し、付き添われて受診した。
既往歴：74歳時に脳梗塞を発症。
生活歴：左上下肢の不全麻痺としびれ感が残っており、杖歩行であるが身の回りのことは1人でできていた。喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：父親が68歳時に肺癌で死亡。
現症：意識は清明。身長155 cm、体重41 kg。体温36.2 ℃。脈拍104/分、整。血圧86/54 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97 %（room air）。眼瞼はくぼんでいる。眼瞼結膜は貧血を認めない。口腔粘膜は乾燥している。頸静脈は虚脱している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。左上下肢に麻痺を認める。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、潜血（−）、糖（−）。血液所見：赤血球396万、Hb 12.1 g/dL、Ht 39 %、白血球8,600、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白6.2 g/dL、アルブミン3.1 g/dL、AST 34 U/L、ALT 12 U/L、LD 221 U/L（基準120〜245）、ALP 352 U/L（基準115〜359）、CK 38 U/L（基準30〜140）、尿素窒素52 mg/dL、クレアチニン2.2 mg/dL、血糖104 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 108 mEq/L、Ca 12.4 mg/dL、P 3.6 mg/dL。CRP 0.2 mg/dL。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは26点（30点満点）。
入院後、病棟薬剤師が確認したこの患者のお薬手帳（別冊No.17）を別に示す。
中止すべき薬剤はどれか。3つ選べ。
a．降圧薬
b．抗血小板薬
c．ビタミンB12
d．活性型ビタミンD
e．NSAID
正答の理由
口腔乾燥、頸静脈虚脱、頻脈・低血圧、BUN/Cr上昇から脱水と腎血流低下を考えます。現在の血圧86/54 mmHgではアムロジピンを保留します。アルファカルシドールは高カルシウム血症に関与しうるため中止し、ロキソプロフェンも腎血流低下を悪化させるので中止します。低アルブミンを補正したCaは13.3 mg/dLとなり、高Ca血症の評価と治療が必要です。
画像の見方
アムロジピン5 mg朝1錠、アスピリン100 mg朝1錠、メコバラミン500 μg毎食後1錠、アルファカルシドール1 μg朝1錠、ロキソプロフェン60 mg毎食後1錠が記載されています。低血圧・高Ca血症・腎機能低下と照合します。
各選択肢の検討
a．正しい。現在は低血圧があり、原因・体液量を評価して降圧薬を保留します。
b．本問では中止対象に選ばない。脳梗塞の二次予防薬で、出血等の中止理由は示されていません。脱水だけで一律中止しません。
c．本問では中止対象に選ばない。脱水・高Ca血症・腎機能低下の主因となる薬剤ではありません。
d．正しい。高Ca血症があり、活性型ビタミンDを中止します。
e．正しい。プロスタグランジン合成阻害で腎血流を低下させ、脱水時の腎障害を悪化させえます。
覚えるポイント
低血圧では降圧薬、高Caでは活性型D、脱水・腎障害ではNSAIDを見直す。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。