第114回医師国家試験 C60（2020年）
正答：a
問題
46歳の女性。急性虫垂炎の手術のため入院中である。
現病歴：3日前に急性虫垂炎のため虫垂切除術を施行した。昨日から38.0 °Cの発熱を認めているため、本日の朝に診察を行った。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：父親が膵癌のため68歳で死亡。
現症：意識レベルはJCSⅠ-1、GCS 15（E4V5M6）。身長155 cm、体重48 kg。体温37.2 °C。脈拍112/分、整。血圧78/40 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 94 %（room air）。頸部リンパ節に腫脹を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左下胸部で減弱し、coarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部の手術創部に異常を認めない。背部に叩打痛を認めない。両下腿に浮腫を認める。
検査所見：血液所見：赤血球388万、Hb 11.2 g/dL、Ht 36 %、白血球9,800（桿状核好中球39 %、分葉核好中球45 %、好酸球3 %、好塩基球2 %、単球4 %、リンパ球7 %）、血小板18万、Dダイマー3.4 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン2.9 g/dL、尿素窒素21 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 108 mEq/L。CRP 12 mg/dL、乳酸14 mg/dL（基準5〜20）。胸部エックス線写真（別冊No. 14）を別に示す。血液培養2セットからKlebsiella pneumoniaeが検出された。
診断として最も考えられるのはどれか。
a．肺炎
b．腎盂腎炎
c．創部感染
d．急性胆管炎
e．化膿性脊椎炎
正答の理由
術後に発熱し、左下胸部の呼吸音減弱・coarse crackles、胸部写真の左下肺野陰影を認めます。Klebsiella pneumoniaeによる菌血症を伴う肺炎が最も考えられます。血液培養の菌名だけで感染源を決めず、局所所見と画像を合わせて判断します。低血圧と頻呼吸もあり、感染源評価と並行して全身状態への迅速な対応が必要です。
画像の見方
左下肺野に透過性低下を認め、左横隔膜の輪郭が不明瞭です。左下胸部の呼吸音減弱・coarse cracklesと合わせ肺炎を考えます。胸水の有無や範囲は必要に応じて追加画像で評価します。
各選択肢の検討
a．正しい。左下胸部の局所所見と胸部写真の陰影が感染源として肺を支持します。
b．誤り。尿路感染症も菌血症の原因となり得ますが、本文に背部叩打痛はなく、肺の所見が明らかです。
c．誤り。術後ですが創部に異常を認めず、胸部の所見を説明しません。
d．誤り。胆道感染の可能性は菌名だけでは決められません。胆道系の症状・所見は示されていません。
e．誤り。背部痛・叩打痛等の局所所見に乏しく、肺所見が優先されます。
覚えるポイント
菌血症の感染源は菌名だけでなく、診察の局所所見と画像から探す。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。