第114回医師国家試験 C55（2020年）
正答：e
問題
78歳の男性。排尿障害を主訴に来院した。2年前から尿勢の減弱を自覚していたという。3か月前からは頻尿および残尿感が出現し、昨日から症状が強くなり受診した。内服薬はない。意識は清明。身長165 cm、体重63 kg。体温36.2 °C。脈拍80/分、整。血圧148/86 mmHg。呼吸数16/分。下腹部に膨隆を認める。
尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血1＋、沈渣に赤血球5〜9/HPF、白血球5〜9/HPF。血液所見：赤血球476万、Hb 13.8 g/dL、Ht 39 %、白血球5,200、血小板24万。血液生化学所見：尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン4.4 mg/dL、Na 137 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 114 mEq/L。腹部超音波像（別冊No. 11A〜C）を別に示す。
まず行うべきなのはどれか。
a．血液透析
b．腎瘻造設術
c．利尿薬投与
d．尿管ステント留置
e．尿道カテーテル留置
正答の理由
慢性の尿勢低下と残尿感に、膀胱の著明な拡張、両側水腎症、腎機能障害が加わっています。前立腺肥大症等の下部尿路閉塞による尿閉・腎後性腎障害を疑い、まず尿道カテーテルで膀胱を減圧します。解除後は多尿や電解質変化にも注意します。
画像の見方
両腎の腎盂・腎杯が拡張し、水腎症を認めます。膀胱は尿で大きく拡張しています。上部尿路の拡張と膀胱充満を合わせ、下部尿路閉塞による尿閉を考えます。
各選択肢の検討
a．誤り。クレアチニン高値だけで透析を最優先せず、まず閉塞を解除します。重症高K血症等の緊急適応があれば別途対応します。
b．誤り。尿道からの減圧ができない場合や上部尿路の閉塞等で検討しますが、本例の最初の選択ではありません。
c．誤り。利尿薬は尿路の機械的閉塞を解除しません。
d．誤り。上部尿路の閉塞に対する処置で、膀胱が著明に拡張する下部尿路閉塞では膀胱ドレナージを先に行います。
e．正しい。尿道カテーテルによる排尿・膀胱減圧を行います。
覚えるポイント
尿閉＋両側水腎症では、まず下部尿路のドレナージを考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。