第114回医師国家試験 C43（2020年）
正答：b
問題
76歳の男性。腹部膨満感と腹痛を主訴に来院した。3か月前に急性単球性白血病（FAB分類M5）と診断され、数種類の異なる薬物による抗癌治療を受けた。しかし現在まで一度も寛解に至っていない。1週前から腰背部痛が出現したためNSAIDを内服したが効果は不十分で、昨夜からは腹痛も出現し次第に増悪して自立歩行不能となったという。意識は清明だが顔面は苦悶様である。身長171 cm、体重54 kg。体温37.1 ℃。脈拍88/分、整。血圧118/78 mmHg。眼瞼結膜は貧血様である。胸骨右縁に収縮期駆出性雑音を聴取する。四肢に皮下出血を認めない。
血液所見：赤血球282万、Hb 8.0 g/dL、Ht 26 %、白血球52,400（骨髄芽球74 %、桿状核好中球2 %、分葉核好中球12 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、リンパ球10 %）、血小板10万。血液生化学所見：総蛋白5.1 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 34 U/L、ALT 37 U/L、LD 1,350 U/L（基準120〜245）、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸9.8 mg/dL。腹部超音波検査と腹部CTで、広範囲に腸間膜リンパ節と後腹膜リンパ節の腫大が認められ、それによる消化管への圧迫と浸潤が疑われた。
現時点でまず考慮すべき治療はどれか。
a．アルブミン製剤投与
b．オピオイド投与
c．血小板輸血
d．全身放射線照射
e．薬物による抗癌治療
正答の理由
NSAIDで十分に抑えられない強いがん疼痛があり、苦悶と歩行困難を来しています。まずオピオイドによる迅速な鎮痛を考慮します。経口摂取や腸管通過、腎機能等に応じて薬剤と投与経路を選び、有害作用を監視します。疼痛の原因・合併症の評価や今後の抗癌治療の検討と並行して苦痛を軽減し、抗癌治療の効果が出るまで鎮痛を待つことはしません。
各選択肢の検討
a．低アルブミン血症だけを理由とする投与は、強い疼痛への第一の対応にはなりません。
b．正しい。NSAIDで不十分な強いがん疼痛に、適切なオピオイドを用います。
c．血小板10万で出血所見もなく、本問の第一の対応ではありません。
d．全身照射をこの疼痛の初期鎮痛として行う方針ではありません。局所照射の適応等は病変と目的に応じて別途検討します。
e．原疾患への治療方針は検討しますが、難治経過に強い疼痛があり、まず必要な鎮痛を遅らせないことが重要です。
覚えるポイント
抗癌治療中も緩和ケアを並行する。NSAIDで不十分な強いがん疼痛にはオピオイドを検討する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。